《金匱要略》在“胸痹心痛短氣病脈證治”篇中論述了胸痹心痛的病因病機(jī)和證治，概括其總的病機(jī)為“陽微陰弦”，即上焦陽虛、陰乘陽位所致。筆者據(jù)本篇之理法方藥總結(jié)出“心病多寒”的觀點，并以此指導(dǎo)臨床實踐，收效頗多。今不揣淺陋討論一二，供同道參考。

    從病因病機(jī)論心病多寒

    《金匱·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“師曰：夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”

    文中所言：“陽微陰弦”即胸痹心痛的主要病因病機(jī)。“陽微”指寸脈微，寸脈為陽，尺脈為陰，故寸脈微，為陽位見陰脈，以示上焦胸陽不足，主指心陽虛，（即前文所言“不及”），實指正氣（本）虛，亦即《醫(yī)宗金鑒》所謂“陽得陰脈為陽不及”之義；“陰弦”是尺脈弦，為陰位見陰脈，主下焦陰寒內(nèi)盛，（即前文所言“太過”），以示邪氣（標(biāo)）實，亦即《醫(yī)宗金鑒》所謂：“陰得陰脈為陰太過”之義。

    太過之陰邪，上乘不足之陽位，即構(gòu)成了“陽微陰弦”，陰乘陽位，痹阻胸陽，本虛標(biāo)實，不通則悶，不通則脹，不通則痛的主要病因病機(jī)。

    原文緊接著強(qiáng)調(diào)指出：“所以然者，責(zé)其極虛也。”又說：“今陽虛知在上焦”，就上焦心肺而言，心為陽中之陽，肺為陽中之陰，所以“陽虛”包括“極虛”，主指心陽虛，這是疾病發(fā)生和發(fā)展的主要矛盾方面。

    正如《內(nèi)經(jīng)·素問熱病論》所云：“邪之所湊，其氣必虛。”言正虛之處，邪必湊之。反復(fù)強(qiáng)調(diào)上焦心陽不足，氣血推動無力，是胸痹心痛發(fā)生和發(fā)展的主要病理基礎(chǔ)。

    從證治論心病多寒

    首先從胸痹的主證、重證、輕證和急證的有關(guān)條文分析。

    主證：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊（數(shù)），瓜蔞薤白白酒湯主之。”

    瓜蔞薤白白酒湯方：瓜蔞實一枚（搗），薤白半升，白酒七升。

    重證：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”

    瓜蔞薤白半夏湯方：瓜蔞實一枚（搗），薤白三兩，半夏半斤，白酒一斗。

    “胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”

    枳實薤白桂枝湯方：枳實四枚，厚樸四兩，薤白半斤，桂枝一兩，瓜蔞一枚（搗）。

    人參湯方：人參、甘草、干姜、白術(shù)各三兩。

    輕證：“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；桔枳姜湯亦主之。”

    茯苓杏仁甘草湯方：茯苓三兩，杏仁五十個，甘草一兩。

    桔枳姜湯方：桔皮一斤，枳實三兩，生姜半斤。

    急證：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”。

    薏苡附子散方：薏苡仁十五兩，大附子十枚（炮）。

    以上5條7方，說明胸痹病的主證是喘息咳唾，胸背痛，短氣。前已述及胸痹心痛總的病因病機(jī)是“陽微陰弦”，陰乘陽位，痹阻胸陽，本虛標(biāo)實，心肺氣機(jī)不暢，故見以上主證，治以瓜蔞薤白白酒湯，通陽散結(jié)，豁痰下氣。若胸痹痰飲較盛，水氣凌心迫肺，則不能平臥，心痛徹背，用瓜蔞薤白半夏湯，加強(qiáng)通陽散結(jié)和蠲飲降逆之力。

    若胸痹心中痞，胸滿，脅下逆搶心，而偏于邪實者，用枳實薤白桂枝湯，通陽散結(jié)，降逆除滿，以祛邪為先；而偏于正虛者，用人參湯，溫陽健脾，益氣除濕，大氣來復(fù)，陰寒自散，以扶正為要，即所謂痛有補(bǔ)法，亦即《內(nèi)經(jīng)》塞因塞用之法。

仲景牌六味地黃丸，滋陰補(bǔ)腎。用于頭暈耳鳴、腰膝酸軟、遺精盜汗。

    若胸痹輕證，飲阻氣滯，胸中氣塞，短氣，而病偏于肺，飲邪較重者，用苓杏甘草湯，宣肺利水，化飲理氣；若病偏于胃，氣滯較重者，用桔枳姜湯，溫中降逆，化飲理氣。若胸痹急性發(fā)作，救急用薏苡附子散，方中薏仁除濕緩急止痛，炮附子溫陽散寒除濕止痛，用于胸痹急證。

    其次從心痛輕證、重證及原文附方的有關(guān)證治分析。

    輕證：“心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。”

    桂枝生姜枳實湯方：桂枝、生姜各三兩，枳實五枚。

    重證：“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”

    烏頭赤石脂丸方：蜀椒一兩（一二分），烏頭一分（炮），附子半兩（炮）（一二分），干姜一兩（一二分），赤石脂一兩（一二分）（蜂蜜為丸）。

    附方：“九痛丸，治九種心痛”。附子三兩（炮），生狼牙一兩（炙香），巴豆一兩（去皮心，熬，研如脂），人參、干姜、吳茱萸各一兩（煉蜜丸，酒下）。

    以上所論2條3方，依然是針對胸痹心痛總的病因病機(jī)“陽微陰弦”而設(shè)。若寒飲上逆，心中痞，心懸痛之心痛輕證，可用桂枝生姜枳實湯，通陽化飲，降逆平?jīng)_；若陰寒痼結(jié)，心痛徹背，背痛徹心，痛無休止之心痛重證，當(dāng)用烏頭赤石脂丸，烏、附、椒、姜，大辛大熱并用，溫陽散寒，逐飲止痛。附方說：“九痛丸，治九種心痛。”意為能治多種心痛。

    縱觀本篇所論7條10方，主論上焦心陽不足，治以恢復(fù)心之陽氣為主，兼以蠲飲降逆理氣止痛。所用方藥分析如下：其中3方用了附子、干姜、白酒；2方用了人參、生姜、薤白、桂枝，它如烏頭、蜀椒、巴豆、吳茱萸、赤石脂等辛溫之品不乏其用，可謂“寒者熱之”之專篇，無一偏寒涼之方。充分說明其方藥緊扣心陽不足，心病多寒之病機(jī)。

    總之，《金匱》所論胸痹心痛，總的病因病機(jī)是“陽微陰弦”，寒飲上逆心胸，心肺氣機(jī)不暢，不通則悶，不通則脹，不通則痛。正如黃坤載所言：“陽不敵陰，則陰邪上犯，濁陰填塞，是以胸痹，宮城逼窄，是以心痛。”

    筆者以為黃氏所論“濁陰”，除主指陰寒、痰飲、瘀血之外，還應(yīng)包括現(xiàn)代人認(rèn)識到的高血脂、動脈硬化、血管狹窄、血栓形成等。因此在治療胸痹心痛時，應(yīng)在前人溫陽化飲、逐寒止痛的基礎(chǔ)上，通曉“不通則痛”、“不榮則痛”，而且要加強(qiáng)活血化瘀及降脂和軟化血管等方面的研究，以開辟治療新途徑。

    名家論心病多寒

    筆者在多位醫(yī)家的論著中發(fā)現(xiàn)相似觀點，可互相補(bǔ)充為證。

    名醫(yī)冉雪峰在《冉雪峰醫(yī)案》中說：“胸膺為陽位，胸痛多屬心陽不宣，陰邪上犯。”可以理解為心陽不宣，陽不敵陰，陰邪上犯，心陽不足，是導(dǎo)致胸痹的主要矛盾方面。

    國醫(yī)大師李振華指出：“臨床上，心病患者多因心陽衰竭而致死亡，尤以冬季嚴(yán)寒、黎明陰盛之時屬多……如治療冠心病，既要重視活血以通脈，更要重視心陽的強(qiáng)弱，如心陽強(qiáng)盛，雖心臟血管狹窄，亦可促使心臟供血，不足致衰竭；如心陽衰弱，雖心臟血管狹窄不甚，亦可因心陽虛弱而致氣虛血瘀且促使衰竭。因此在治療冠心病時，主張在助心陽的基礎(chǔ)上加理氣活血之品，以使心臟血行通暢。”可見他治心病重視心陽，與本論心病多寒如出一轍。

    名醫(yī)高體三言：“少陰以心火為主……故少陰一病，病于寒者多，而病于熱者少。”與心病多寒之論，可謂不謀而合。

    據(jù)臨床觀察，按五行而論，心病則火不足，心陽虛，推動無力，則水濕泛濫，痰血阻滯。輕則胸腹脹滿；重則胸腹悶脹疼痛、肝脾腫大；甚者胸背痛，水濕外溢，四肢郁脹，下肢浮腫。

    綜上所述，中醫(yī)所論胸痹心痛類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之冠心病、心絞痛等癥，《金匱要略》將其病因病機(jī)概括為“陽微陰弦”，上焦心陽不足是其發(fā)病關(guān)鍵，立辛溫宣痹通陽之大法，創(chuàng)瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞薤白半夏湯等經(jīng)方，迄今依然有效地指導(dǎo)著臨床實踐。筆者據(jù)其理法方藥，總結(jié)出“心病多寒”的看法，以溫經(jīng)通陽、恢復(fù)心之陽氣治其本，佐以活血化瘀、理氣止痛等法以治其標(biāo)，用于臨床，多獲良效。

    注：九種心痛，首見于《金匱·附方》，然缺詳釋。《千金要方》有蟲心痛、注心痛、風(fēng)心痛、悸心痛、食心痛、飲心痛、冷心痛、熱心痛、去來心痛，九種心痛的記載，有較大參考價值。