肝血虛證 由于失血過多或久病、熱病耗傷肝血，使肝臟血液虧虛，肝失所藏，筋、目、爪甲、肌膚失于肝血濡養(yǎng)所表現(xiàn)的證候。臨床常見面色無華，兩目干澀，爪甲不榮，肌膚麻木等癥狀。

　　肝陰虛證 多在溫?zé)岵『笃?，耗傷肝陰或腎陰虧虛，不能上滋肝木，或熱邪灼傷肝陰，導(dǎo)致肝陰虧損，虛火內(nèi)生所表現(xiàn)的證候。臨床常見眩暈，目干，煩熱，盜汗或筋惕肉 等癥狀。

　　病因

　　肝血虛證 多因產(chǎn)后大量失血，或崩漏日久等各種出血，導(dǎo)致血液大量丟失而營血虧虛。或因脾胃虛弱，血之化源不足而生成減少，或因腎精不足，精不化血，或因思慮憂郁過度，暗耗陰血，或氣郁化火，火灼陰血所致。肝血虛證在臟腑言，多與脾腎相關(guān)，在病邪言，多因熱邪耗陰所致，而失血過多，又是肝血虛證的常見病因。

　　肝陰虛證 多在肝血虛證的病理基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展而來的，因此，就病因而言，肝陰虛證包容了肝血虛證的病因，此外，肝火日久多耗傷肝陰；溫?zé)岵『笃?，肝陰易損；或肝郁化火，暗耗肝陰等，使肝陰不足，虛火內(nèi)生。在溫?zé)岵『笃?，多急性發(fā)作，而氣郁化火，或肝血不足所致者，均有一個長期的病理發(fā)展過程，故為慢性形成。

　　病機(jī)

　　肝血虛證 主要表現(xiàn)為血液虧虛，肝失所養(yǎng)的證候。因肝主藏血，開竅于目，在體合筋，其華在爪。故肝血虛證，常表現(xiàn)為頭目、筋脈、爪甲失榮及全身血虛證。故其病機(jī)可簡而概之為肝血虧虛，肝失所養(yǎng)，目、筋、爪甲，失于濡潤。脅為肝之分野，肝血虧虛，脅肋失于肝血的濡養(yǎng)，故常可見血虛脅痛，其痛隱隱，喜揉喜按。足厥陰肝脈上達(dá)巔頂，若肝血虧虛，肝經(jīng)之脈不得滋養(yǎng)或肝血虛損而動風(fēng)，則易致頭痛。肝為藏血之臟，心為主血之臟，若肝血不足，心失所主，則導(dǎo)致心血亦虛，心失所養(yǎng)，而出現(xiàn)心悸怔忡之病證。若肝血虧虛，久虛不復(fù)，影響他臟，導(dǎo)致全身性的血虛津虧，虛熱內(nèi)生，而出現(xiàn)虛勞證。若肝血虛竭，血虛不能上榮元神，甚則氣隨血脫而發(fā)生昏厥，概由血虛氣脫所致厥證。若肝血虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，易致虛風(fēng)內(nèi)動。

　　肝陰虛證 是在肝血虛證的病理基礎(chǔ)上發(fā)展而來，因而具備肝血虛證的病機(jī)特點和病變趨勢，加之陰虛生內(nèi)熱，故有陰虛火旺的表現(xiàn)。因“肝藏血，血舍魂”，虛火內(nèi)擾心神，神不歸舍則失眠，心悸。若肝陰不足，虛火內(nèi)生，循經(jīng)上竄頭目則頭痛。若肝陰虛極，臟腑失養(yǎng)，陰血難復(fù)，則漸成虛勞，故《癥因脈治》詳細(xì)論述了肝勞的癥狀：“肝虛勞傷之癥，筋攣煩悶，眼淚赤澀，毛焦色夭，腹痛指甲痛，咳則脅下痛，口苦口酸，筋骨酸疼，寒熱咳逆，此肝勞之癥也。”若肝陰虧虛，陰不制陽，肝陽偏亢，肝陽化風(fēng)，既可以陽亢動風(fēng)，也可因陰虛，津枯液損，不能榮潤筋脈頭目，而致虛風(fēng)內(nèi)動，出現(xiàn)頭痛、筋惕肉 等證。

　　鑒別要點

　　肝血虛證與肝陰虛證，臨證鑒別，乃在于有無虛熱，血虛而有虛熱者為肝陰虛，血虛而無虛熱者為肝血虛。二者統(tǒng)屬肝虛證范圍。

　　肝血虛證 面色無華，兩目干澀，視力減退，甚則雀盲。眩暈耳鳴，少寐多夢，易驚醒，脅肋隱痛，爪甲不榮，肢體麻木，婦女多見月經(jīng)量少色淡，月經(jīng)后期，甚則閉經(jīng)。肌膚甲錯。舌質(zhì)淡苔白，脈弦細(xì)而澀。以頭、目、爪甲、筋脈、肌膚失于血液濡養(yǎng)及全身血虛證并見為臨床特征。

　　肝陰虛證 眩暈耳鳴，目干畏光，視力減退或視物昏花，煩躁易怒，面色潮紅，脅肋灼痛，心中煩熱，口干咽燥，盜汗潮熱，或筋惕肉 ，舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)。以頭目、耳、脅之陰液不充及陰虛證并見為臨床特征。

　　鑒別分析

　　肝血虛證與肝陰虛證均屬肝之陰血不足的病變，故具備眩暈、耳鳴、目干、視力減退、脈弦細(xì)等共同癥狀。但肝血虛證以單純血虛證為主，不見有虛熱證的表現(xiàn)，而肝陰虛證，既有肝血虛的表現(xiàn)，又有虛熱證的表現(xiàn)，因此，臨床癥狀及病機(jī)各有特點。

　　肝血虛證 肝藏血，血液對人體各個部位有濡潤滋養(yǎng)的作用，肝血不足，即能引起機(jī)體各個臟器和部位失于血液濡養(yǎng)的病理改變。肝血虛，經(jīng)脈空虛，不能上榮于頭，腦失濡養(yǎng)，則眩暈。血液是神志活動的物質(zhì)基礎(chǔ)，“血氣者，人之神，不可不謹(jǐn)養(yǎng)”(《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》)。若肝血虧虛，心神失養(yǎng)，則易出現(xiàn)少寐多夢，易驚醒。肝開竅于目，目的視力有賴于肝血的不斷充養(yǎng)，若肝血不足，不能上養(yǎng)兩目，則兩目干澀，視物不清或雀盲。肝在體合筋，其華在爪，若肝血不足，筋膜失養(yǎng)，則肢體麻木。肝血充盛，則爪甲柔潤光亮而韌，若肝血虧虛，爪甲失養(yǎng)，可見爪甲不榮。肝血不足，頭面、清竅失養(yǎng)，則面白無華，耳鳴。肝血不足，血不養(yǎng)肝，肝之疏泄功能失職，則肝氣郁結(jié)不行，氣滯及血，血運不暢而致瘀血內(nèi)停，影響新血生成，則肌膚失養(yǎng)而見肌膚甲錯。肝血不足，肝失所藏，不能下注沖任之脈，則月經(jīng)量少色淡，月經(jīng)后期，甚則閉經(jīng)。舌淡苔白，脈弦細(xì)而澀，為肝血虛少，經(jīng)脈不充之象。

　　肝陰虛證 多因肝血虛，或腎水不足發(fā)展而來。肝開竅于目，腎開竅于耳，肝陰腎精充足，則耳聰目明，精血上聚于腦，則精神充沛，反應(yīng)靈敏。若肝陰不足或肝腎陰虧，精血不能上奉于腦，腦?？仗摚[不利，故見眩暈耳鳴，或肝陰不足，虛火上擾清空，亦能致眩暈。肝為剛臟，性喜條達(dá)，肝氣升發(fā)，若肝陰虛損，陰不制陽，陽氣升動過度，則煩躁易怒，虛火上燎頭面，則面色潮紅。肝陰不足，虛火內(nèi)生，灼傷肝經(jīng)絡(luò)脈，則脅肋灼痛。肝陰虧虛，不能上潤，則口干咽燥；虛火內(nèi)蒸，則心中煩熱，潮熱；火旺則消灼真陰，而為盜汗；若肝陰虛竭，不能濡養(yǎng)筋脈，則可見筋惕肉 。舌紅少津，脈弦細(xì)數(shù)，均為肝陰不足，虛火內(nèi)生之候。

　　臨床就其癥狀而言，肝血虛證與肝陰虛證均有脅痛，前者是隱隱作痛，緣于肝血不足，肝脈失養(yǎng)所致；后者是灼熱疼痛，緣于肝陰不足，虛火灼絡(luò)所致；肝血虛證與肝陰虛證可因各自病機(jī)的發(fā)展趨勢而出現(xiàn)頭痛這一兼證，但前者是因血虛不榮肝脈，或血虛動風(fēng)所致，后者是因肝陰虧虛，虛火循經(jīng)上擾，或陰虛動風(fēng)所致。肝血虛證與肝陰虛證，均可以出現(xiàn)心神不寧的病理改變：心悸怔忡，失眠多夢。但前者是肝血不足，心失所主，心神失養(yǎng)，故見失眠多夢，若心血亦虛，又可見到心悸怔忡的癥狀。后者是肝陰不足，繼而虛火內(nèi)生，上擾心神，神不守舍所致。肝血虛證與肝陰虛證，均可因病情的逐漸發(fā)展而致虛勞病或虛風(fēng)內(nèi)動，但前者常可見到全身性的血虛證，而后者?？梢姷饺硇缘年幪撟C。更為重要的是，肝血虛證常以肝臟所主的頭目、爪甲、筋脈、肌膚失于血的濡養(yǎng)的表現(xiàn)而常見，肝陰虛證則以肝血虛的癥狀和較突出的陰虛內(nèi)熱證而常見。因此，肝陰虛證，除具備肝血虛證的眩暈耳鳴，目干畏光，視力減退或視物昏花等常見癥狀外，又具有煩躁易怒，面色潮紅，脅肋灼痛，心中煩熱，口干咽燥，盜汗潮熱等陰虛火旺的表現(xiàn)，而肝血虛證不具有虛熱證的表現(xiàn)。因此，肝陰虛證往往是肝血虛證的嚴(yán)重階段。

　　就病機(jī)病勢而言，肝血虛證，因血液不足，筋脈、頭目、爪甲、肌膚，失血濡養(yǎng)，沖任不充。肝陰虛證，常因肝陰不足，肝失所養(yǎng)，筋脈、頭目失于濡潤。陰液漸損，虛火內(nèi)生，擾亂心神，魂不守舍，熱蒸營陰，耗損津液。肝血虛證與肝陰虛證，均為虛證，統(tǒng)屬陰虛證范疇(因血屬陰)。均可因病勢發(fā)展而形成虛勞或虛風(fēng)內(nèi)動的病理轉(zhuǎn)歸，肝陰虛證較之肝血虛證，病情較重，并具有虛熱證的表現(xiàn)，而肝血虛證無熱象，僅以血虛為主，但可因血虧液損，虛火內(nèi)生，而發(fā)展為肝陰虛證。

　　從病史病程上分析，肝血虛證常有血液丟失過多的病因或因脾腎虧虛，不能化生精血，或氣郁化火，漸耗陰血所致。肝陰虛證由肝血虛證發(fā)展而來，故可見有肝血虛證的病因病史，也可因急性溫?zé)岵『笃?，或高熱持續(xù)，損傷陰液而迅速出現(xiàn)肝陰虛證。肝血虛證較之肝陰虛證，一般起病較緩慢，病勢較輕，病程較長，肝陰虛證由肝血虛證發(fā)展所致者，起病亦較緩慢，但因高熱傷津或溫?zé)岵『笃冢膫幰赫?，起病則為急性發(fā)作。較之肝血虛證，病勢較重。

　　臨床上針對肝血虛證，治療宜采用補(bǔ)血養(yǎng)肝，滋筋明目，方用補(bǔ)肝湯(《證治準(zhǔn)繩》)。肝陰虛證，治療宜補(bǔ)養(yǎng)肝腎，滋陰降火，方用一貫煎(《柳洲醫(yī)話》)?！顿|(zhì)疑錄》中限定了“肝無補(bǔ)法”所指向的病證是肝氣有余不可補(bǔ)，非云血不可補(bǔ)，故肝血虛，應(yīng)補(bǔ)肝血，滋腎水：“足厥陰肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，故《經(jīng)》云木郁達(dá)之是也……舉世盡曰伐肝，故謂‘肝無補(bǔ)法。’不知肝氣有余不可補(bǔ)，補(bǔ)則氣滯而不舒，非云血之不可補(bǔ)也。肝血不足，則是筋攣、為角弓、為抽搐、為爪枯、為目眩、為頭痛、為脅肋痛、為少腹痛、為疝痛諸癥。凡此皆肝血不榮也，而可以不補(bǔ)乎？然補(bǔ)肝血，又莫如滋腎水。水者，木之母也，母旺則子強(qiáng)，是以當(dāng)滋化源，若謂‘肝無補(bǔ)法’，見肝之病者，盡以伐肝為事，愈疏而愈虛，病有不可勝言矣。故謂‘肝無補(bǔ)法’者，以肝氣之不可補(bǔ)，而非謂肝血之不可補(bǔ)也。”《王旭高醫(yī)書六種·西溪書屋夜話錄》中對肝血虛證和肝陰虛證，指出了具體的用藥：“一法曰補(bǔ)肝陰，地黃、白芍、烏梅。一法曰補(bǔ)肝血，當(dāng)歸、川斷、牛膝、川芎。”