腎陽虛證 由年高腎衰，久病傷陽，房勞傷腎等原因，損傷腎中陽氣而出現(xiàn)的腎臟陽氣虧損所表現(xiàn)的證候。

　　腎虛水泛證 由腎陽不足發(fā)展而來的腎陽虛衰，氣化無權(quán)，水濕潴留，泛濫肌膚，射肺凌心所表現(xiàn)的證候。

　　病 因

　　腎陽虛證 先天稟賦不足，陽氣虧虛，或年高腎陽逐漸衰退，或久病、他臟之病影響及腎，因各臟腑之陽氣均由腎陽為之溫養(yǎng)，故病久不愈，延及腎臟，損傷腎中之陽氣而導(dǎo)致腎陽不足，此即所謂“久病及腎”，若房室不節(jié)，損傷腎精，精損及陽，致腎陽亦不足，命門火衰，腎陽虛憊。

　　腎虛水泛證 此由腎陽虛發(fā)展而來，故具備上述腎陽虛證的病因。因腎主水液，腎的蒸騰氣化作用，主宰著體內(nèi)津液的輸布和排泄，并保持體內(nèi)水液代謝的動態(tài)平衡。而肺的宣發(fā)肅降和脾的運行輸布等對津液的氣化作用也依賴于腎的蒸騰氣化，若腎陽虛衰，則腎的蒸騰氣化功能失常，就要出現(xiàn)水氣不化，水液代謝障礙的腎虛水泛證。

　　病 機

　　腎陽虛證 腎陽即命門之火，為人身陽氣產(chǎn)生之源泉，“命門為精血之海，脾胃為水谷之海，均為五臟六腑之本。然命門為元氣之根，為水火之宅，五臟之陰氣，非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)”(《景岳全書》)。故腎陽能溫煦形體臟腑，促進生殖發(fā)育，蒸騰氣化水液，若命門之火不足，則虛寒內(nèi)生，“腎虛寒，陰痿，腰背痛，身重，緩弱，足腰不可以按，語音混濁，陽氣頓絕”(《三因極一病證方論》)。水氣內(nèi)停，生殖機能減退，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》所云：“腎者，胃之關(guān)，關(guān)門不利，故聚水而從其類也。上下溢于皮膚，故為胕腫，胕腫者，聚水而生病也。”

　　腎陽對人體臟腑組織器官具有溫煦、氣化、推動作用，為一身陽氣之根，若腎中陽氣不足，則易出現(xiàn)虛寒證象，而表現(xiàn)以陽虛為主的各種病理轉(zhuǎn)歸。如陽氣不足，無力升舉清陽，則出現(xiàn)陽虛頭痛。陽氣不足，腠理失固，則為陽虛自汗證。若陽氣虛衰，不能固攝，血液錯行，則為陽虛出血證。若陽虛，陰寒凝滯，則大腸傳導(dǎo)失職，而為大便秘結(jié)。若年高臟腑陽氣衰微，命門無火，則膀胱氣化無權(quán)而形成小便不通的癃閉證。若腎陽虛損，脾陽亦弱，腎失封藏，下元不固，中氣下陷，則小便淋漓不盡，遇勞即發(fā)而為勞淋，若陽虛陰盛，格陽于外，則可見虛陽外越的真寒假熱證，曾由“元陽敗竭，火不歸源”(張景岳語)所致。若元陽虛極，陽氣衰敗，陰陽離絕，陽亡于外而形成脫證?？傊I陽不足，可出現(xiàn)全身性的虛寒癥狀：陽虛頭痛，陽虛自汗，陽虛出血，陽虛便秘，陽虛癃閉，陽虛勞淋，陽虛發(fā)熱，陽竭欲脫等。

　　腎虛水泛證 是由腎陽虛衰，氣化失職所致，其病理產(chǎn)物為停聚體內(nèi)的水濕，若水濕泛溢，上逆、旁達則可引起體內(nèi)不同部位的水腫。若腎陽虛衰，不能溫煦脾陽即火不生土，脾陽亦虛，或腎虛水泛，土不能制水，亦能損傷及脾，致脾陽亦虛。脾腎陽虛，水濕不運，氣化不行，則為水腫。肝腎為母子之臟，若母病及子，腎虛及肝，則肝腎陽虛，形成水腫。若陽虛水泛，水氣互結(jié)，停聚心腹，形成心腹鼓脹。總之，腎虛水泛證，常可發(fā)展成脾腎陽虛水腫，肝腎陽虛水腫，心腹鼓脹證等。

　　鑒別要點

　　腎陽虛證 腰膝酸軟冷痛，面色白，身寒肢冷，尤以下肢冷甚，精神萎靡不振，頭目眩暈，舌質(zhì)淡胖，苔白潤，脈沉遲無力。兼見滑精，陽萎，白帶清稀，婦女宮寒不孕，或兼五更泄瀉，完谷不化，腹脹，久瀉不止，或兼水腫。是以陽虛寒盛，全身性功能減退為臨床特征，?？杉嬉娚硻C能減退和運化失職，水氣內(nèi)停的表現(xiàn)。

　　腎虛水泛證 全身浮腫，以下肢為甚，按之凹陷，小便短少，臍腹脹滿，甚則陰囊水腫。水腫反復(fù)發(fā)作，咳嗽氣喘痰鳴，不能平臥，咳痰色白質(zhì)稀，心悸氣短，并具腎陽虛證的表現(xiàn)：腰膝酸軟冷痛，形寒肢冷，面色暗白，舌淡胖大，有齒痕，苔白滑，脈沉滑。以水腫，小便短少和陽虛寒盛的表現(xiàn)為臨床特征。

　　鑒別分析

　　腎陽虛證與腎虛水泛證，統(tǒng)屬陽虛的范疇。腎虛水泛證，是腎陽虛證的一個病理支證，是腎陽不足，氣化失司，水液泛濫的病理表現(xiàn)，故二者都具有腎陽虛的常見癥狀，如腰膝酸軟冷痛，形寒肢冷，面色暗白，舌淡胖，苔白，脈沉等。

　　若腎陽不足，腰為腎之府，府失溫煦，則腰膝酸軟冷痛，真陽虛損，不能溫養(yǎng)形體，故身寒肢冷，腰以下由腎所主，腎處下焦，陽虛寒盛于下，故下肢冷甚；陽虛氣血運行無力，不能充養(yǎng)顏面，則面色白，故白色“主氣血虛寒”(《醫(yī)碥》)。陽氣不足，心神失養(yǎng)，則精神萎靡不振；若陽氣虛損，而“頭為諸陽之首，病人頭暈，清陽不升也。頭重不能抬起，陽虛不能撐持也”(《慎齋遺書》)，故出現(xiàn)頭目眩暈；舌質(zhì)淡胖，苔白潤，脈沉遲無力，均為陽虛寒盛，氣血運行無力之象。腎藏精，主生長、發(fā)育與生殖，若腎陽虛，封藏失職，精關(guān)不固，則滑精早泄，命門火衰，生殖機能減退，婦人則宮寒不孕，男子則陽萎不舉。若命門火衰，無以溫煦生養(yǎng)脾陽，則脾陽亦虛，健運無權(quán)，清濁不分，發(fā)為五更泄瀉，腹脹，完谷不化，甚則久瀉不止，以消化系統(tǒng)的功能失調(diào)為常見。若腎陽虛衰，氣不化水，水濕潴留，泛溢肌膚，則形成水腫。

　　腎虛水泛證，是以水腫為特征而有別于腎陽虛的其他支證，如腎虛泄瀉，腎虛陽萎、不孕。故腎虛水泛證，其水腫程度將比腎陽虛的兼證水腫要嚴重，表現(xiàn)為全身浮腫，以下肢為甚，臍腹脹滿，甚則陰囊水腫，且水腫反復(fù)發(fā)作。其病機為腎陽衰微，主水無權(quán)，不能氣化水液，則水濕泛濫，水性下趨，腎位下焦，故腰以下水腫明顯，按之凹陷。若腎陽虛衰，氣不化水，水液潴留，膀胱氣化失職，故小便短少?？忍瞪踪|(zhì)稀，為肺腎俱病，水氣內(nèi)停射肺的征象。若水氣凌心，則心悸氣短。

　　腎陽虛證與腎虛水泛證，就其臨床癥狀而言，腎陽虛證，是以命門火衰，陰寒內(nèi)盛所致的證候為常見癥狀：腰膝酸軟冷痛，面色白，身寒肢冷，尤以下肢冷甚，精神萎靡不振，頭目眩暈，舌質(zhì)淡胖，苔白潤，脈沉遲無力等。此外，可兼有生殖系統(tǒng)功能減退、運化失職、水氣內(nèi)停的證候表現(xiàn)：陽萎、滑精、婦女宮寒不孕，或兼五更泄瀉、完谷不化、腹脹、久瀉不止，或兼水腫。腎虛水泛證，是以腎陽虛衰，氣化無權(quán)，水濕泛濫所致的證候為特征：全身浮腫，以下肢為甚，按之凹陷，小便短少，臍腹脹滿，甚則陰囊水腫，舌淡胖大有齒痕，脈沉滑。此外，水氣上逆，凌心射肺，還能出現(xiàn)咳嗽氣喘痰鳴，不能平臥，咳痰色白質(zhì)稀，心悸氣短等水氣累及他臟的證候。從臨床癥狀看，雖然腎陽虛證和腎虛水泛證都有水腫，但水腫對于前者而言，屬或然證，即可有可無，而對后者言，則屬必備癥狀，若無水腫一癥，腎虛水泛證的證候診斷即不能成立。腎陽虛證，只要具備了全身性功能減退和虛寒證象就可確診，不必水腫（泄瀉、陽萎、不孕）等兼證悉備。因此，腎虛水泛證有別于腎陽虛證的臨證診斷應(yīng)是以水氣泛濫伴虛寒象為審證依據(jù)。

　　腎陽虛證與腎虛水泛證，就其病機病勢而言，二者均有陽虛的病理機制，前者的主要病機是腎陽虛損，命門火弱，臟腑機體失于溫煦，則陰寒內(nèi)盛，功能減退?；驓饣恍?，水氣內(nèi)停，或火不溫土，運化失職，或命火衰微，生殖機能減退，精關(guān)不固。后者的主要病機是陽氣虛弱，腎之氣化失職，水液泛濫，開合不利，水氣上逆，凌心射肺，并伴陽虛寒盛，不得溫煦形體。前者病性屬陰，屬寒，屬里，屬虛，病位在腎，可涉及脾（泄瀉）、膀胱（小便不利），?？蛇M一步發(fā)展為腎虛水泛證。后者病性屬陰，屬寒，屬里，屬本虛標實（陽虛為本，水濕泛濫為標），病位在腎常可逆乘心肺（心悸，咳喘），水腫常反復(fù)發(fā)作。

　　腎陽虛證和腎虛水泛證，就其病史病程而言，腎陽虛證，多因先天不足，或年高陽氣衰弱，或久病，房室不節(jié)，損傷真陽，或寒邪斫傷陽氣等病因所致。腎虛水泛證，多有腎陽不足的病史，或由水濕內(nèi)困，損傷腎陽，導(dǎo)致陽虛水泛。腎陽虛證，發(fā)病常較緩慢，病程長，較腎虛水泛證病情輕，腎虛水泛證，因以腎陽虛為病理基礎(chǔ)，故病程較長，反復(fù)發(fā)作，腫勢嚴重，較腎陽虛證病情重。

　　腎陽虛證，臨床治療宜溫補腎陽，方用金匱腎氣丸《金匱要略》）；腎虛水泛證，治療宜溫陽補腎，化氣行水，方用濟生腎氣丸（《濟生方》），正如《羅氏會約醫(yī)鏡》所云：“水腫者……治者補命門之火，使下焦之真氣得行，始能傳化；滋腎中之水，使下焦之真水得位，始能分清。故惟薛立齋加減金匱腎氣湯，無有出其右者矣。腎為先天生氣之源，峻補命門則元氣復(fù)，而后天胃氣生之有本，土旺能生金，且水安火息，肺氣舒矣。是方實三經(jīng)悉顧者也。后人用之必須重劑，始能注下，或湯藥不順，為丸服之，但桂、附須重，勿拘古方分量，相體而裁之，乃為善用。”