2014年9月筆者陪同龍砂醫(yī)學(xué)流派代表性傳承人顧植山在廣州參會期間，廣東省中醫(yī)院楊洪艷主任拜師于顧師門下，學(xué)習(xí)并運用“辨象-辨時-握機”及“厥陰病欲解時”理論指導(dǎo)運用烏梅丸，取得很好臨床療效，并對兩例排卵障礙患者“意外”收到良效，百思不得其解，來請教顧師。



    顧師畫了一張“顧氏三陰三陽開闔圖”，并引用了劉完素《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也。”一段話，使吾輩茅塞頓開。

    下面簡述病案：患者吳某，26歲，廣東人，2013年11月13日就診?；?ldquo;多囊卵巢綜合征”，月經(jīng)稀發(fā)13年，自初潮起月經(jīng)稀發(fā)，月經(jīng)周期40～90天，經(jīng)期7-15天，2013年1月3日末次月經(jīng)。診見面色暗，皮膚粗糙，散在丘疹狀痤瘡，頭發(fā)油脂明顯，平素自覺怕冷，手足不溫，平素出汗不多，情緒容易急躁，睡眠欠佳，1～3點易醒，醒后不易入睡，飲食尚可，偶有自覺口干，大便偶有便溏，舌淡紅，苔薄白，脈細弦重按無力。楊主任根據(jù)患者寒熱錯雜的體質(zhì)，有丑時易醒的特點，受顧師據(jù)厥陰病欲解時用烏梅丸法啟示，嘗試給予烏梅丸治療。

    處方：炒烏梅20克，淡干姜10克，北細辛3克，熟附子10克（先煎），全當(dāng)歸10克，炒川椒3克，川桂枝10克，人參10克，炒黃連20克，炒黃柏3克。

    患者服上方半個月后，月經(jīng)正常來潮?？紤]多囊卵巢綜合征患者本身有偶發(fā)排卵，會出現(xiàn)自主月經(jīng)，為了明確中藥療效，要求患者繼續(xù)原方不變，該患者堅持服用2個月，結(jié)果顯示患者均出現(xiàn)有排卵的規(guī)律月經(jīng)，基本可認為烏梅丸對該患者有促排作用。

    近日筆者在合肥跟師學(xué)習(xí)時，又遇1例多囊卵巢綜合征不孕患者，服用烏梅丸后正常受孕。病案記錄如下：

    患者周某，女性，24歲，合肥人，2014年10月6日首診。月經(jīng)不調(diào)，需用激素維持，結(jié)婚兩年未孕，西檢示多囊卵巢，平素怕冷，末次月經(jīng)2014年8月5日（服黃體酮后，監(jiān)測無排卵），檢查未孕，近半年體重增加明顯，納可，二便調(diào)，易激惹，睡眠差，舌質(zhì)紅，舌尖紅苔少，脈細小弦。乃厥陰司闔不利，予烏梅丸為法。

    處方：炒烏梅30克，熟附片6克(先煎)，北細辛6克，川桂枝10克，炒黃連10克，炒黃柏6克，西當(dāng)歸10克，炒川椒4克，潞黨參10克，淡干姜6克，14劑。

    二診（2014年10月23日）：上藥后，月信未至，但怕冷、睡眠等癥改善。脈舌同前。原方繼進。14劑。

    三診（2014年11月8日）：服上方后，月事仍未至，心情焦急，自行測早孕試紙?zhí)崾驹缭?，難以置信，復(fù)去安徽省婦幼保健院血檢，仍示早孕，但孕酮偏低，舌淡苔薄，脈細小弦。予壽胎丸，補腎安胎為治。

    處方：菟絲子15 克，桑寄生15克，川續(xù)斷12克，陳阿膠10克（烊入），制首烏10克，奎砂仁4克（打，后下），14劑。

    隨后在整理顧師以往醫(yī)案時，筆者發(fā)現(xiàn)，許多月經(jīng)不調(diào)、不孕癥患者，服用烏梅丸或溫經(jīng)湯、柴桂干姜湯后都如愿受孕。

    烏梅丸為何具有促排卵作用

    天癸在《內(nèi)經(jīng)》的記載見于《素問·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”“丈夫八歲腎氣實，發(fā)長齒更。二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。”后世醫(yī)家根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》記載隨文衍義，但對天癸究竟為何物，眾說紛紜，莫衷一是。楊上善《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》認為：“天癸，精氣也。”王冰認為天癸即月事者，“腎氣全盛，沖任流通，經(jīng)血漸盈，應(yīng)時而下，天真之氣降，與之從事，故云天癸也。”明·萬密齋認為“天癸”即精血，其在《保命歌括》中說：“在男子即為精，在女子則為血，皆曰天癸。”張景岳對于“天癸”的理解是“天”是言其來源于先天，“癸”是言其本質(zhì)屬天干中的癸水，有陽中之陰的意思。張景岳說：“夫癸者，天之水，干名也……故天癸者，言天一之陰氣耳。氣化為水，因名天癸……其在人身，是謂元陰，亦曰元氣。”以上各家論述，皆不盡人意，如楊上善認為“天癸，精氣也”太籠統(tǒng)，難道精氣要到“二七”、“二八”才有？王冰認為“天癸即月事者”也欠妥，因為男子“二八腎氣盛”也有“天癸至”；萬密齋認為“天癸”即精血，也失之籠統(tǒng)，至于張志聰言“夫癸者，天之水”只說了其來源，并沒有指出“天癸”作為功能的概念。

    顧植山從運氣“開闔樞”理論來分析（圖1、圖2），認為“天癸”即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對于人的生育能力的特定稱謂，“天癸”不是某種物質(zhì)，而是一種促進生殖能力的功能。女子“二七”之前，氣化在少陰位置，“天癸”未至，故生殖功能未啟動；“二七”后，氣化進入厥陰，由陰出陽，天癸“至”，生殖功能啟動，故能受孕。女子到了“七七”，氣化進入太陰位置，“天癸”竭，促進生殖功能終止。

    劉完素對“開闔樞”理論理解深刻，故其在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》有“天癸未行之間”“天癸既行”“天癸已絕”不同時段，采取不同論治方法之精辟論述，后世醫(yī)家為更加通俗描述，將少陰、厥陰、太陰代之以腎、肝、脾三臟，乃有“少年治腎，中年治肝，老年治脾”之說。

    天癸既行，皆從厥陰論之

    從顧氏天癸解圖（圖3）可以看出，“二七”天癸至，此時氣化在厥陰時段，厥陰氣化正常，“天癸”才能更好發(fā)揮生殖功能；若厥陰氣化失常，會造成月經(jīng)不調(diào)乃至不孕，故“天癸既行，皆從厥陰論之”。《金匱》溫經(jīng)湯主婦人“久不受胎”，臨床治不孕癥甚效，方中君藥為吳茱萸，吳茱萸恰是厥陰經(jīng)要藥。厥陰在藏象中系屬于肝，所以葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中提出“女子以肝為先天”的觀點。

    六經(jīng)關(guān)系中厥陰與少陽相表里，“實則少陽，虛則厥陰”，（從“六經(jīng)欲解時”分析，厥陰與少陽在寅、卯時段也是重疊的），故有時需要從少陽論治，柴桂干姜湯也會起到很好療效。