案 例

　　陳某，男，81歲。2010年3月8日初診。

　　近4～5個(gè)月來痰多色白。晨起顏面浮腫，午后雙下肢浮腫。便秘，每日坐浴2次方可便出少許。納食尚可，口干不喜飲，出汗不多，夜尿3～4次。血常規(guī)、尿常規(guī)、胸片、心電圖等檢查均未見異常。3年前曾行“肝移植手術(shù)”。舌苔厚膩，脈沉弦滑。辨六經(jīng)屬太陰、太陽合病，辨方證屬半夏厚樸湯加桔梗、杏仁、炙枇杷葉、生薏苡仁方證。處方：清半夏15克，厚樸10克，蘇子10克，茯苓12克，生姜15克，炒杏仁10克，桔梗10克，炙甘草6克，生薏苡仁18克，炙枇杷葉10克。7劑，水煎服。

　　2010年3月15日二診：口干已，余癥同前。辨六經(jīng)屬太陰、太陽合病，辨方證屬苓甘五味姜辛夏杏湯加生白術(shù)方證。處方：茯苓15克，干姜10克，五味子15克，細(xì)辛10，清半夏15克，炒杏仁10克，炙甘草6克，生白術(shù)30克。7劑，水煎服。

仲景牌六味地黃丸，滋陰補(bǔ)腎。用于頭暈耳鳴、腰膝酸軟、遺精盜汗。

　　2010年3月22日三診：白痰減少，顏面浮腫減輕，患者高興地說：“有點(diǎn)樂觀。”近4天頭痛，有微汗出，口不干。舌苔膩，脈沉弦?？紤]頭痛、汗出為新出現(xiàn)之太陽病，上方加桂枝10克，7劑，水煎服。

　　2010年3月29日四診：患者高興地說：“加一味藥頭就不疼了，佩服大夫。”便秘緩減不滿意。上方去桂枝，加枳實(shí)10克，14劑，水煎服。

　　2010年4月12日五診：諸癥繼續(xù)好轉(zhuǎn)，咽部常覺不利，有痰黏感。舌苔白，脈沉弦。上方加橘紅10克，細(xì)辛增至15克，14劑，水煎服。

　　2010年4月26日六診：諸癥俱明顯緩解，白痰尚有少許，每日坐浴1次可保證大便每日1次，口不干。舌苔白，脈沉弦。上方加厚樸10克，14劑，水煎服。

　　體 會(huì)

　　關(guān)于苓甘五味姜辛夏杏湯方證

　　苓甘五味姜辛夏杏湯方證見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第39條：“水去嘔止，其人形腫者，加杏仁主之。其證應(yīng)內(nèi)麻黃，以其人遂痹，故不內(nèi)之。若逆而內(nèi)之者必厥，所以然者，以其人血虛，麻黃發(fā)其陽故也。苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯方。”本條承接前面的第36～38條而言，第36條桂苓五味甘草湯治療外寒里飲、咳逆上氣者；第37條苓甘五味姜辛湯治療太陰寒飲、咳嗽胸滿者；第38條桂苓五味甘草去桂加姜辛半夏湯治療太陰寒飲、飲甚嘔逆者；而本條苓甘五味加姜辛半夏杏仁湯治療太陰、太陽合病而見飲甚浮腫者。從條文中可以看出，杏仁非為治咳而設(shè)，而是針對(duì)“形腫”以代麻黃之用。馮世綸老師在《解讀張仲景醫(yī)學(xué)》一書中指出：“本方應(yīng)用與苓甘五味姜辛夏湯相似，而以見頭面、四肢浮腫為辨證要點(diǎn)。”

　　筆者在讀清代醫(yī)家黃元御《四圣心源》時(shí)，注意到書中治療咳嗽只有一證一方：“咳嗽之證，因于胃逆而肺寒，故仲景治咳，必用干姜、細(xì)辛。姜苓五味細(xì)辛湯：茯苓（三錢），甘草（二錢），干姜（三錢），半夏（三錢），細(xì)辛（三錢），五味（一錢，研）。煎大半杯，溫服。”姜苓五味細(xì)辛湯即本方去杏仁而成。盡管是依《內(nèi)經(jīng)》從臟腑作解，但治咳獨(dú)取該方，值得體會(huì)。

　　關(guān)于生白術(shù)

　　生白術(shù)通便，方書中每有論及。馮世綸老師從《傷寒論》第28條和第174條中悟出，白術(shù)不但有利水作用，而且有溫胃生津作用。凡由里虛寒所致大便硬結(jié)、大便不爽者，需要用生白術(shù)通過溫胃生津液以治療。本案從二診開始重用生白術(shù)30克，即一以取其利水治飲之功，二以取其生津通便之能。

　　對(duì)本案辨證論治的梳理

　　患者高齡，大病術(shù)后，脈沉，不喜飲，辨為里虛寒之太陰病。初診著眼于痰多，辨為半夏厚樸湯方證。次診著眼于痰多伴顏面、下肢浮腫，辨為外邪里飲的苓甘五味姜辛夏杏湯方證。同時(shí)注意到太陰便秘，重用生白術(shù)。三診諸癥明顯減輕，提示二診方證辨識(shí)正確。但增頭痛、汗出，考慮有新合并之太陽表證。此時(shí)需注意兩點(diǎn)：在太陰里虛寒基礎(chǔ)上，較易出現(xiàn)新的太陽表證，此其一；其二是在太陰里虛寒基礎(chǔ)上出現(xiàn)太陽表證，往往臨床表現(xiàn)不典型，極易誤辨或忽視。正如本案，如果忽視“微汗出”，單就新增之頭痛，極易誤辨為藥物過熱所致“上火”。辨出合并太陽，治療上可以改弦易轍，先用桂枝湯治療太陽之表，表解后復(fù)治太陰之里。馮世綸老師在本案中，仍以前方治太陰為主，只是加一味桂枝，加重治太陽之力，從療效看，較先表后里為優(yōu)。四診表解，故去桂枝；里滯，故加枳實(shí)。五診痰飲較顯，加重化痰去飲之力。六診仍考慮到里氣壅滯，故加用厚樸與枳實(shí)相配，導(dǎo)氣疏滯。

　　本案辨六經(jīng)較為簡單，始終屬太陰、太陽合病。但對(duì)方證的辨識(shí)有一定難度，這其中包括對(duì)方劑的選用、對(duì)藥物的加減以及對(duì)方中每味藥物劑量的把握。


　　編后：《馮世綸臨證實(shí)錄》系列文章到今天全部刊登完畢。從4月29日第一篇刊出，到現(xiàn)在兩個(gè)多月時(shí)間，讀者反響較大，反映對(duì)經(jīng)方臨床應(yīng)用有了一個(gè)比較清晰和具體的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而引發(fā)了對(duì)中醫(yī)辨證論治和辨方證論治的思考。在此，感謝高建忠、余暉二位醫(yī)師為普及經(jīng)方知識(shí)所做的努力和對(duì)本報(bào)編輯部工作的支持。