“咳嗽之于患者，如同最熟悉的陌生人。說之熟悉，是因為咳嗽是患者最常見的主訴；說之陌生則是基于咳嗽復雜的發(fā)病機制。熟悉的路有時候也會走錯，更何況是萬千復雜的咳嗽呢？”　　

　　疾病治療越來越離不開循證醫(yī)學證據(jù)，臨床醫(yī)生在眾多研究數(shù)據(jù)的支持下有了一個強大的理論武器，那就是指南。它告訴我們?nèi)绾尾杉∈?、體格檢查和相關的輔助檢查，指南用一張直觀的流程圖幫臨床醫(yī)生更好的理清了診斷思路。但在實際的臨床工作中，疾病總是不能像指南上描述的一樣發(fā)生發(fā)展。當遇到無癥狀或不能確診的咳嗽患者時，指南無可依附之時，臨床醫(yī)生需練得火眼金睛，否則可能就要貽誤戰(zhàn)機。

　　病例一：甲狀腺增大壓迫

　　患者，女性，50歲，因干咳1月余入院，曾在當?shù)蒯t(yī)院就診，多次行抗生素靜滴+止咳藥治療無效。查體：咽充血，雙肺呼吸音清，心腹查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)正常，胸片無異常。入院初步診斷為上呼吸道感染待排，予抗感染、解痙、止咳等治療均不見效。治療期間患者訴夜間平臥后自覺有液體流入口腔內(nèi)，考慮為胃反流所致，行胃鏡檢查未見異常。仔細追問病史，患者既往有甲狀腺增生病史，B超提示甲狀腺增大，考慮為增大的甲狀腺壓迫甲狀腺下動脈分支間行走的喉返神經(jīng)所致，行手術治療后，患者癥狀消失予以出院。

　　病例二：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染

　　患者，男性，35歲，因發(fā)熱、干咳2周入院。查體：體溫38.5℃，咽充血，心肺腹查體無異常。血常規(guī)提示白細胞升高，胸片示雙肺紋理增粗、紊亂，初診上呼吸道感染，予抗感染、補液、退熱等治療無效。患者隨后出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐等癥狀，病理反射陽性。追問病史，患者數(shù)月前因化膿性中耳炎，曾用當?shù)仄剑ㄘi膽汁）滴耳治療，考慮為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。行腰穿腦脊液檢查：壓力增高，腦脊液混濁，白細胞增高，蛋白增高明顯，葡萄糖含量下降，腦脊液涂片和培養(yǎng)均找到肺炎鏈球菌。確診為化膿性腦膜炎，予敏感抗生素、降顱內(nèi)壓及對癥治療，癥狀消失。

　　討論：呼吸系統(tǒng)外因素不可忽視

　　呼吸道感染是咳嗽的常見病因，醫(yī)生接診咳嗽患者習慣性思維考慮初診為上呼吸道感染，而忽略了咳嗽的其他病因，對于部分特殊病例可能會貽誤診治。病例一中患者多次在當?shù)匦锌股刂委熅鶡o效，入院后行血常規(guī)示無異常，仍沿用抗感染和對癥治療，療效自然不佳。經(jīng)詳細詢問病史，得知患者有甲狀腺增生病史，考慮為增生的甲狀腺壓迫喉返神經(jīng)所致，切除甲狀腺咳嗽痊愈。病例二中患者的發(fā)病原因是化膿性中耳炎，病情的進一步發(fā)展引起化膿性腦膜炎和肺部感染，病史尚未追問清晰之前，僅憑經(jīng)驗性判斷，予抗感染、對癥治療，療效不佳。直至出現(xiàn)顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，經(jīng)腦脊液穿刺檢查明確診斷方予以對因治療，效果明顯。

　　兩個病例均提示臨床醫(yī)生，對以咳嗽為主訴的患者，應仔細詢問病史，開闊診斷思維，充分辨析疾病的鑒別診斷，考慮到其他非呼吸系統(tǒng)疾病所致的咳嗽癥狀，仔細查體結合相應的輔助檢查，明確診斷，方能一擊即中，藥到病除。