早在2005年衛(wèi)生部就出臺了《中國高血壓防治指南》（以下簡稱指南）修訂版，而該指南的2009年基層版也已頒布實(shí)施了1年多，這兩個(gè)版本的指南為我國人群高血壓的防治提供了統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。近年來高血壓的防治又有了新發(fā)展，據(jù)悉我國的高血壓指南將推出新版本。臨床醫(yī)生在抗高血壓藥物治療中應(yīng)遵循的原則有那些變化？面對指南不能涵蓋的具體病例，又該以什么樣的策略應(yīng)對？帶著這些問題，記者采訪了中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會副主任委員、北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心孫寧玲教授和中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院高血壓診治中心蔣雄京主任醫(yī)師，請他們就該領(lǐng)域的新防控策略和治療手段進(jìn)行介紹。

　　藥物聯(lián)合應(yīng)用優(yōu)化方案有多種

　　蔣雄京告訴記者，目前，在降壓策略的改變中，臨床更注重優(yōu)化聯(lián)合治療。對于高血壓的治療來說，使血壓達(dá)標(biāo)是硬道理，只有血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，患者獲益才是最大的。研究發(fā)現(xiàn)，高血壓單藥治療最多只能獲得50%左右的有效率，而兩種或兩種以上的降壓藥聯(lián)合使用，則能夠獲得最少60%~70%的有效率，最多甚至達(dá)到80%左右的有效率。聯(lián)合降壓治療較之單藥治療的優(yōu)勢在于，由于聯(lián)合用藥的原則遵循選擇有協(xié)同互補(bǔ)作用的不同類藥物，每一種藥物的劑量減少，藥物不良反應(yīng)和副作用也隨之減少，使降壓效果和順從性明顯提高。

　　“面對眾多降壓藥物的選擇，在聯(lián)合治療方案的制定時(shí)，降壓治療應(yīng)體現(xiàn)‘優(yōu)化’原則?！睂O寧玲說。首先，聯(lián)合用藥要合理。由于人體產(chǎn)生高血壓是多種機(jī)制所致，有容量依賴機(jī)制、腎素—血管緊張素系統(tǒng)(RAS)激活機(jī)制等。那么合理的降壓用藥就是既能抑制RAS系統(tǒng)，又能控制血液容量。合理的聯(lián)合用藥還體現(xiàn)在，既可以使血壓控制得更好，同時(shí)使不良反應(yīng)減得更低。因?yàn)槁?lián)合方案中，每一種降壓藥的不良反應(yīng)可以通過另外一種藥的作用進(jìn)行中和。例如，鈣拮抗劑（CCB）本身可以引起部分患者的輕度水腫，而聯(lián)合使用血管緊張素抑制劑（ARB）就可以糾正CCB的水腫癥狀，從而減低不良反應(yīng)發(fā)生率。所以，聯(lián)合治療的“優(yōu)化”首先表現(xiàn)在降壓機(jī)制的合理性、降壓療效的合理性和不良反應(yīng)低等特點(diǎn)。

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　　其次，根據(jù)孫寧玲說，疾病的特點(diǎn)和治療的需求來進(jìn)行治療組合，這也是“優(yōu)化”的一種方式。在特殊病種中，在降壓的同時(shí)還應(yīng)考慮到人體器官的保護(hù)。因此，對于不同疾病或病情，應(yīng)該有不同的聯(lián)合。

　　孫寧玲以糖尿病合并高血壓的患者為例指出，降壓藥物在使用時(shí)要考慮到綜合因素，例如利尿劑大劑量雖然能夠降低血壓，卻同時(shí)導(dǎo)致了糖代謝的異?；蚰蛩岬纳?，這種治療并沒有體現(xiàn)“優(yōu)化”的策略。一般來說，在糖尿病患者中優(yōu)先選擇ARB或ACEI（血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑）類降壓藥，是因?yàn)榭紤]到這些藥物可以保護(hù)腎臟器官和心臟器官，改善糖代謝異常，降低蛋白尿。但糖尿病的高血壓患者往往單藥治療不足以完全將血壓達(dá)標(biāo)，因此部分患者還需要聯(lián)合其他類降壓藥治療。降血藥物中β受體阻斷劑因?yàn)闀又靥谴x的異常，也不能作為一線治療。因此，采用ARB（或ACEI）再加上一種利尿劑（或CCB）的聯(lián)合應(yīng)用可體現(xiàn)“優(yōu)化”的特點(diǎn)。

　　第三，優(yōu)化降壓治療還可以體現(xiàn)在全天候的血壓下降。例如有部分患者屬于夜間增高型血壓（非杓型血壓），可以采用兩種方案治療：一種方案是采用一種長效降壓藥降低夜間的血壓；另一種方案是聯(lián)合兩種長效降壓藥，早、晚各服一種。后者既能控制早晨的血壓，又能控制夜間的血壓，保證患者全天血壓正常，無明顯波動，因此這也是“優(yōu)化”的一種方式。有些長效降壓藥不一定都要早晨服用，可以根據(jù)患者血壓的特點(diǎn)對服藥時(shí)間進(jìn)行調(diào)整，這就是時(shí)間治療學(xué)的原則，也是“優(yōu)化”治療策略的一種體現(xiàn)。

　　另外，孫寧玲介紹說，有些患者的血壓波動性大，即稱之為血壓變異性大，這種現(xiàn)象多見于動脈硬化嚴(yán)重的老年人。改善血壓變異性效果好的降壓藥可優(yōu)先選擇，比如CCB類。有國際研究已經(jīng)證實(shí)，CCB聯(lián)合ACEI類降壓藥，在改善血壓變異性方面效果明顯，可有效減少血壓的波動，獲得了良好的臨床試驗(yàn)結(jié)果。以CCB為基礎(chǔ)聯(lián)合ACEI的治療方案是改善血壓變異性的一種優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案。

　　孫寧玲指出，總之，根據(jù)疾病治療的需求、藥物本身合理性的要求以及血壓形態(tài)的要求，優(yōu)化降壓策略就體現(xiàn)在患者血壓不僅能夠達(dá)標(biāo)，還做到全天候的平穩(wěn)的下降；有效減少或改善器官損害，減少或不增加藥物不良反應(yīng)；更多地降低心腦血管事件。