桂附地黃丸又名金匱腎氣丸（組方及配比完全一樣），為溫補腎氣之祖方。本文就其君臣佐使、方證法理加以探析，以期在“異病同治”的原則指導(dǎo)下不斷擴大其治療范圍，準確運用于臨床。

方劑方名出處

金匱腎氣丸方最早載于張仲景所撰之《金匱要略》，由八味藥組成，原名八味腎氣丸，主要功能溫補腎氣，故名之。因方出《金匱要略》，后世醫(yī)家又名為金匱腎氣丸，亦有名桂附地黃丸者，應(yīng)以前者為常用名?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》載“崔氏八味丸治腳氣上入，少腹不仁”的附方條文，其方與仲景八味腎氣丸相同。日本醫(yī)家丹波元簡等著《金匱要略輯義》有這樣記述：“《外臺秘要·腳氣不仁門》載崔氏方凡五條，第四條云：若腳氣上入少腹，少腹不仁，即服仲景八味丸?！杜f唐經(jīng)籍志》載《崔氏纂要方》十卷，崔知悌撰，所謂崔氏其人也。不知者或以為仲景錄崔氏之方，故詳及之。”

《金匱要略》原文摘錄

《血痹虛勞病脈證并治第六》第十五條：“虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之。”《痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第十七條：“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂術(shù)甘湯主之，腎氣丸亦主之。”《消渴小便利淋病脈證并治第十三》第三條：“男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。”《婦人病脈證并治第二十二》第十九條：“問曰：婦人病，飲食如故，煩熱不得臥，而反倚息者，何也？師名轉(zhuǎn)胞，不得溺也。以胞系了戾，故致此病，但利小便則愈，宜腎氣丸主之。”《中風歷節(jié)病脈證并治第五》附方第四條：“崔氏八味丸治腳氣上入，少腹不仁。”

除上述條文外，仔細玩味《血痹虛勞病脈證并治第六》的以下條文亦是八味腎氣丸的適應(yīng)證，如第三條“夫男子平人，脈大為勞，虛極亦為勞”；第四條“男子面色薄者，主渴及亡血，卒喘悸，脈浮者，里虛也”；第五條“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑兼衄，少腹?jié)M，此為勞使之然”；第六條“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥，陰寒精自出，痠削不能行”；第七條“男子脈浮而澀，為無子，精氣清冷”；第九條“男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也”；第十條“人年五、六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴，馬刀俠癭者，皆為勞得之”；第十一條“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘，手足逆寒，腹?jié)M，甚則溏瀉，食不消也”；第十二條“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相搏，此名為革，女子則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”。另外，尚有第八條雖為桂枝加龍骨牡蠣湯方證，亦可用八味腎氣丸治之，“男子失精，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，清谷，亡血，女子夢交”的虛勞證，分析其病理病機當在八味腎氣丸功能主治范圍之內(nèi)。

歷代臨床文獻摘要

《千金方》：“八味腎氣丸治虛勞不足，大渴欲飲水，腰痛，少腹拘急，小便不利。”《太平惠民和劑局方》：“八味腎氣圓治腎氣虛乏，下元冷憊，臍腹疼痛，夜多漩尿，腰膝緩弱，肢體倦怠，面色黧黑，不思飲食。”《薛氏醫(yī)案》：“八味腎氣丸治命門火衰，不能生土，以致脾胃虛寒而患流注、鶴膝等證，不能消潰收斂，或飲食少思，或飲而不化，又治腎水不足，虛火上炎，發(fā)熱作渴，舌上生瘡，或牙齦潰爛，咽喉作痛，形體憔悴寢汗等證。”《吳氏醫(yī)門考》：“今人入房陽事先萎者，命門火衰也，是方于六味地黃丸加附桂以益命門之火，使作強之官得職矣。”《肘后方》：“八味腎氣丸治虛勞不足，大傷飲水，腰痛小腹拘急，小便不利。”《直指方》：“八味腎氣丸治冷證齒痛。”《王氏小青囊》：“治下元冷憊，心火上炎，腎氣不能養(yǎng)，多唾痰涎。”《成績錄》：“一男子腰以下痹，冷痛，手足煩熱，舌上黑苔，如實狀，先生用八味腎氣丸而痊治。”《王氏藥性纂要》：“治一少年哮喘者，其性善思，病發(fā)寒天，每用桂附八味地黃湯及黑錫丹而平，一次用之未效，加之鐵落于八味湯中，一劑而愈。”

方劑組成劑型及用法

干地黃八兩，薯蕷四兩，山茱萸四兩，牡丹皮三兩，澤瀉三兩，茯苓三兩，桂枝一兩，附子（炮）一兩。上八味末之，煉蜜和丸如梧桐子大，酒下十五丸，日再服。

功能與主治

水中生火，陰中求陽，蒸水化氣，補腎益脾，交濟心腎。主治虛勞腰痛，少腹拘急不溫，陰寒精自出，小便不利，消渴小便頻多，以飲一斗，小便亦一斗，女子轉(zhuǎn)胞小便不利，痰飲咳嗽，寒濕腳氣上入少腹，少腹不仁等病癥。

組方意義

八味腎氣丸選藥精當，組方嚴謹，意良法周，療效卓著，歷代醫(yī)家為其作方解方論闡釋組方奧義，諸如趙獻可之《醫(yī)貫》、喻昌之《醫(yī)門法律》、程林之《金匱要略直解》、徐彬之《金匱要略論注》、柯琴之《金匱要略方論》等，可謂既詳且備矣，但對君臣佐使配伍卻幾無論及。黃元御提出以炮附子為君藥，“方以腎氣為名，則君附子而不君地黃，地黃者，淮陰之兵，多多益善，而究非主將也”（《長沙藥解》）。高學山主張以干地黃為君藥，“仲景之意，蓋謂諸氣之虛由于命門之火衰薄，而命門之虛又因精血枯竭之所致，故用熟地黃為君以補腎精，山茱萸為佐以補肝血，縮用炮附、桂枝于精血藥內(nèi)者，先則取其從陰而下行，終則資其蒸水以化氣也”（《高注金匱要略》）。當代醫(yī)家王占璽認為：“本方以桂、附為主藥，故又名桂附地黃丸，本方目的在于溫補水中之火，腎中真陽，即所謂‘益火之源，以消陰翳’的治療方法。”（《張仲景藥法研究》）

|　　綜上所論，有以炮附子為君藥者，有以干地黃為君藥者，有以桂、附為君藥者，先賢近哲可謂各有見地。準確認識方劑中的君臣佐使，尤其確定君藥至為關(guān)鍵，君藥是全方之主帥，關(guān)系到全方的功能與主治，《素問·至真要大論》曰：“君二，臣六，偶之制也。”又曰“遠則偶之”。該方由八味藥組成當為偶方，筆者認為應(yīng)以炮附子、干地黃同任君藥，桂枝、山茱萸為臣藥，山藥、茯苓為佐藥，牡丹皮、澤瀉為使藥。

炮附子辛甘咸苦，性大熱，陽中之陽也，為陽藥之綱維，陰寒證之主帥，有斬關(guān)奪將之能，退陰復(fù)陽之力，起死回生之功；秉乾健之德，具神龍之變化，上至碧落，下潛黃泉，六合八極無所不至，浮中有沉，行中有守。走中宮而暖脾胃，入少陰補垂絕之火種，追復(fù)散失之元陽，召攝相火蟄藏于淵海，溫癸水以啟動腎氣，引補氣藥通行十二經(jīng)，以續(xù)將斷之陽根，偕補血藥入血分以滋將涸之真陰，手足厥冷脈沉細欲絕者尤須急用，補益腎陽之藥無以易此也。干地黃味甘微苦，味厚氣薄，性沉，陰中有陽，為陰藥之綱維，大補血衰，滋培腎水，填骨髓，益真陰。產(chǎn)于中州沃土之鄉(xiāng)，得土氣最厚，味色平和純正具土德之全，秉坤靜之質(zhì)入黃庭而益脾胃，滋五臟之陰而多血之臟為要。夫人之有生者氣與血爾，氣主陽動而煦之，血屬陰靜而濡之，八味腎氣丸取干地黃補腎中精血，以炮附子生坎中陽氣。諸經(jīng)陽氣衰者非附子無力，諸臟陰血虛者非地黃不可。二者一陰一陽相為表里，形氣相生，體用互成，相得益彰，以陽生于下而無“復(fù)”不成“乾”也。仲圣深曉《易》、《道》之理，嘗謂：“夫天布五行，以運萬類，人稟五常，以有五臟，經(jīng)絡(luò)府俞，陰陽會通，玄冥幽微，變化難極。”炮附子配干地黃一剛一柔，合之則為先天一太極，所謂道立于一也，離之則為后天兩儀，所謂水火也，乾之一爻落入“坤”腹則成“坎”，趙養(yǎng)葵曰：“君子觀象于坎，而知腎中水火之道焉。”（《醫(yī)貫》）炮附子以少陽之數(shù)僅為干地黃八分之一即可成功，所謂發(fā)千鈞之弩者，由一寸之機，轉(zhuǎn)萬斛之舟者由一尋之木也。理虛扶羸宜王道之劑，必和必緩，只須微微生火，所謂少火生氣壯也，非同四逆輩干姜、生附子并用驅(qū)陰回陽于頃刻，陰性緩，故干地黃以老陰之數(shù)八倍于附子，非多用難以奏效，監(jiān)制附子以防壯火食氣也。一陰一陽謂之道，偏陰偏陽謂之病，陰精陽氣貴乎平秘，欲生腎氣，必資腎精，所謂精化為氣也。無陰則陽無以化，若只君附子而不君地黃則如釜中無水，而釜底僅有干薪烈火終成壯火食氣也；若只君地黃而不君附子則如釜底無火，焉能成水火既濟之象。此醫(yī)中之大道，通天地之造化，所以炮附子、干地黃同任君藥之理也。

桂枝辛甘溫舒暢達，善解肝氣之郁；山茱萸酸溫斂守，固澀精液而止疏泄，二者相須相濟性與肝合。桂枝舒肝氣利肝用而肝脾并調(diào)；山茱萸補肝陰利肝體而肝腎共養(yǎng)，桂枝臣附子益火之原以消陰翳；山茱萸伍地黃助壬癸蟄藏之令以收攝陰精而秘陽根。乙癸同源，腎肝相生，滋培生氣，暢遂榮華，故為臣藥。

山藥甘平，外黃中白，土金之象，質(zhì)液淳厚，滋脾胃之陰斂肺腎之精，養(yǎng)戊土而行降攝，補辛金而行收斂，能息風燥，專止疏泄，輔之調(diào)養(yǎng)土木之品實虛勞百病之良藥。茯苓沖和淡蕩，入己土而助轉(zhuǎn)輸，健脾和胃，開壬水而行決瀆之職，利水燥土，瀉飲消痰，二者一守一行，一斂一開，一弛一張故任佐藥。欲求先天腎氣，必資后天水谷，欲資后天水谷，必藉脾胃。脾胃者，升降陰陽之樞機，交濟水火之媒妁，姹女嬰兒之配合權(quán)在于此，道家謂之黃婆，義至精也。脾為己土以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之機則在陰陽之交，是謂中氣，中氣居坎離之中，戊己之界，為生身之祖氣，胎化之元神，陰陽之門戶，天地之根也。故八味腎氣丸雖意在溫補先天腎命，且亦重后天脾胃化源，調(diào)整氣化乃仲圣制方治病之一貫心法，允為醫(yī)學之肯綮，吾輩可不深思熟慮哉。

牡丹花當谷雨節(jié)，故又名谷雨花，秉少陽初生之氣，辛涼疏利，從厥陰而透達少陽，達木郁而清君相之火，瀉郁熱而滋風燥，化凝瘀而破宿癥；澤瀉咸寒滲利，利水通淋，迅速下達，疏決水竇，廓清陳菀，引經(jīng)報使同為使藥。

苓澤同功，導(dǎo)上源濕濁而歸壬水；丹桂齊芳，上引君相之火由甲木而入癸水。藥具個性之專長，方有群合之妙用，君明臣良，佐使有序，溫陽而不失之烈，滋陰而不失之凝，利水而不失之燥，意在水中取火，陰中化陽，陰陽水火各得其平，乃資生之至寶，固本之神丹，洵為開天以來溫補腎氣第一方也。

方證病理病機

陰陽之理，彼此互根，陰降而化水，而坎水之中已胎陽氣；陽升而化火，而離火之中已含陰精；水根在離，故丙火下降而化壬水，火根在坎，故癸水上升而化丁火。癸水化火陰升而化陽也，是以丁癸同經(jīng)而手少陰以君火主令；丙火化水陽降而化陰也，是以壬丙共氣而足太陽以寒水司權(quán)。陰陽轉(zhuǎn)化，水火升降，此下之所以不寒而上之所以不熱謂之平人。

病在上下而實緣于中氣之餒，土者，水火之中氣，戊土不降故火不交水而病上熱；己土不升故水不交火而病下寒，升降倒行則火衰水勝而土濕也?；鹚ネ翝駝t丁火飛越而癸水泛濫，是以寒盛于中下也。相火者，君火之佐，君行則臣從，足少陽以甲木而化相火，隨君火下行而交癸水，癸水之溫由于相火之下謐，君火不藏則相火亦泄，君相皆騰是以上熱，上熱之劇者全緣于相火，相火之性暴烈迅速，非同君火之溫和。相火在腎是謂腎氣，坎中之陽乃諸陽之根，《難經(jīng)》謂：“生氣之原，十二經(jīng)脈之根本，謂腎間動氣也”。是以虛勞之證無不成于乙木之不達，始于辛金之失斂，究之總緣于土敗?？碴栕咝梗枚锼龊?，己土濕旺，中樞敗而四維不轉(zhuǎn)，火浮而水沉，金爍而木枯，故火金傷而神氣病于上，水木損而精血病于下。

古人論病立方無不法天則地而中和人事，人以天地之生氣，四時之法成，生命之否泰與天地自然息息相應(yīng)，所謂人身一太極也。腎能作強，中樞遂運，四維自轉(zhuǎn)，火下秘而濁降，水上潤而清升，是坎離獨斡乎中氣也。然后陰營其臟，陽固其腑，氣充而不盈，血滿而不溢，精藏而不馳，鱗飛羽伏，各復(fù)其太和之天矣。