正確辨病識證是治療疾病的前提，是立法處方的依據(jù)，是取得較好療效的關(guān)鍵所在?！督饏T要略》所論下利包括泄瀉和痢疾兩個方面，內(nèi)容較多，現(xiàn)就下利病辨病思路與據(jù)脈憑癥判斷疾病預后作一探討。

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　　辨泄瀉與痢疾

　　《金匱要略》所論下利，包括泄瀉和痢疾兩個方面。泄瀉與痢疾二者均表現(xiàn)為便次增多，糞質(zhì)稀薄，且病變部位均在腸間。泄瀉者，排便次數(shù)增多，糞便稀溏，甚至瀉出如水樣，多有腹痛。如36條“下利，腹脹滿，身體疼痛者?！睂偬摵篂a兼表證。45條“下利清谷，里寒外熱，汗出而厥?！逼洹跋吕?，當為陰盛格陽的虛寒泄瀉；第37、38、39、41條所述的下利為實熱泄瀉。

　　痢疾以腹痛、里急后重、便下膿血為主癥，其痛便后不減。如42條“下利便膿血者”是氣虛不固，滑脫不禁而成的久利；43條“熱利下重者”，和11條熱利兼嘔，均指痢疾。另外，原文40條論述下利愈而復發(fā)，即“休息痢”?？梢娭倬耙腊Y狀判斷泄瀉和痢疾。

　　辨下利病的性質(zhì)

　　下利病主要可概括為虛寒和實熱兩種類型。病屬虛寒者有4條：36條屬脾腎陽虛，虛寒下利又兼有表證；45條當為陰盛格陽的虛寒下利證；47條“氣利”，是指氣虛不固，虛寒性腸滑氣利證；42條“下利便膿血者”，是久利不止，臟氣虛寒。病屬實熱者有6條：有第37、38、39、40、41條所述的下利為實積下利，43條“熱利下重”屬濕熱痢。

　　判斷疾病預后及轉(zhuǎn)歸

　　原文25條以脈象辨別下利病情的進退，“下利脈沉弦者，下重；脈大者，為未止，脈微弱數(shù)者，為欲自止，雖發(fā)熱不死。”由于病邪入里，阻滯氣機，腑氣不暢，肝氣不調(diào)，故見下利腹痛，里急后重，脈沉而弦；若下利而脈反大者，為邪氣內(nèi)盛，大則病進，故云“為未止”；若下利而邪氣漸衰，陽氣開始恢復，則脈微弱而數(shù)，故知下利將自止。雖有發(fā)熱之癥，而正氣漸復，預后良好，故曰“雖發(fā)熱不死”。

　　原文26條辨下利危候之順逆。“下利，手足厥冷，無脈者”，是脾腎陽衰，陰寒內(nèi)盛；“灸之不溫”說明陽衰難復，脈氣不通?！叭裘}不還，反微喘者”，乃陰氣下竭，陽氣上脫，陰陽離決之危象，故曰“死”?！吧訇庁擋藐栒摺?，少陰腎脈弱于趺陽胃脈，為脾胃陽氣有來復之機，故“為順也”。胃氣存亡與否，是判斷其預后吉兇的依據(jù)，有胃氣則生，無胃氣則死。本條“少陰負趺陽者”就說明這一道理。

　　原文35條論述虛寒下利而陽微欲絕的轉(zhuǎn)歸?！跋吕竺}絕，手足厥冷”，是下利之后，耗陰損陽，陰竭陽衰，若在一定的時間里陽氣來復，脈續(xù)出，“手足溫者生”，預后較好；反之，“脈不還者死。”為陰陽不續(xù)，生機將滅，故預后不良。

　　原文27條論述下利漸愈之脈癥。“下利有微熱而渴，脈弱者，今自愈”陰寒下利，本為陽氣不足，應手足厥冷，畏寒倦怠。若癥見微熱、口渴，說明陽氣來復，陽能勝陰；更見脈象微弱，表明正衰而邪氣亦衰，正復邪去，故其病當自愈。