在古今中醫(yī)名方中，小柴胡湯作為疏肝和解的代表，然而卻少有人知道四逆散其實(shí)與小柴胡湯淵源頗深。四逆散不但有疏肝理氣之功，還具有升降、開闔、通陽(yáng)、宣郁之效。
    《傷寒論》第318條曰：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或?yàn)a利下重者，四逆散主之。”四逆散方：甘草（炙），枳實(shí)（破，水漬，炙開），柴胡，芍藥。上四味，各十分，搗篩，白飲和服方寸匕，日三服?？日?，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；瀉利下重者，先以水五升煮薤白三升。煮取三升，去滓，以散三方寸匕內(nèi)湯中，煮取一升半，分溫再服。

    對(duì)本條的認(rèn)識(shí)，存在兩種看法：一認(rèn)為本條是少陰虛寒證。如舒馳遠(yuǎn)曰：“腹痛作瀉，四肢厥冷，少陰虛寒證也。虛寒夾飲上逆而咳，凌心而悸，中氣下陷則瀉利下重，此又太陰證也。小便不利者，里陽(yáng)虛，不足以化其氣，法當(dāng)用黃芪、白術(shù)、茯苓、干姜、半夏、砂仁、附子、肉桂以補(bǔ)中逐飲，驅(qū)陰止瀉，而病自愈。何用四逆散，不通之至也。”

    另認(rèn)為本條是氣郁證，為少陰樞機(jī)不利，陽(yáng)氣郁遏在里，不能透達(dá)于四末所致。如李士材曰：“按少陰用藥，有陰陽(yáng)之分，如陰寒而見四逆者，非姜、附不能療。此證雖云四逆，必不甚冷，或指頭微溫，或脈不沉微，乃陰中涵陽(yáng)之證，惟氣不宣通，是以逆冷。”根據(jù)仲景之義和以方測(cè)證的方法，當(dāng)以后說為是。蓋四逆證，非惟陽(yáng)虛，亦有熱深者、血虛者、蛔擾者、痰郁者、臟寒者和氣郁者。本條首冠“少陰病，四逆”，明確指出本證乃以四逆為主癥，然少陰病四逆以陽(yáng)虛陰盛居多，應(yīng)伴見惡寒蜷臥、下利清谷、脈微細(xì)等全身虛寒表現(xiàn)，應(yīng)以四逆湯治療。

    本證四逆并無上述虛寒證伴隨，且主以四逆散，當(dāng)是陽(yáng)郁而致，故其程度較輕，僅表現(xiàn)為手足不溫或指頭微寒。由于樞機(jī)不利，氣機(jī)不暢，疏泄失常，對(duì)全身都可能產(chǎn)生病理影響，所以本證除四逆外，或然證較多，肺氣不利則咳，心氣不利則悸，膀胱氣化不利則小便不利，脾胃氣滯則腹痛。因氣機(jī)不利，肝木有病，易侮脾土，故柯韻伯認(rèn)為本條“腹痛瀉利下重”亦為主癥，不應(yīng)列入或然證，證之臨床，亦有道理。
 
    四逆散用柴胡解郁行氣，和暢氣機(jī)，透達(dá)郁陽(yáng)，枳實(shí)降胃導(dǎo)滯，行氣散結(jié)，二者一升一降，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，透達(dá)陽(yáng)氣；芍藥和營(yíng)柔肝，甘草緩急和中，二者一柔一緩，調(diào)和肝脾。四味相伍，使邪去郁開，氣血調(diào)暢，清陽(yáng)得伸，四逆自愈。肝脾調(diào)和則腹痛、瀉利下重自除。張令韶曰：“凡少陰四逆，倶屬陽(yáng)氣虛寒，然亦有陽(yáng)氣內(nèi)郁，不得外達(dá)而四逆者，又宜四逆散主之。枳實(shí)形圓臭香，胃家之宣品也，所以宣通胃絡(luò)；芍藥疏泄經(jīng)絡(luò)之血脈，甘草調(diào)中，柴胡啟發(fā)陽(yáng)氣而外達(dá)，陽(yáng)氣通，而四肢溫矣。”尤在涇曰：“夫邪在外者，可引而散之，在內(nèi)者，可下而去之，其在外內(nèi)之間者，則和解而分消之，分消者，半從外半從內(nèi)之謂也。故用柴胡之辛，揚(yáng)之使從外出，枳實(shí)之苦，抑之使其內(nèi)消，而其所以能內(nèi)能外者，則樞機(jī)之用為多，故必以芍藥之酸益其陰，甘草之甘養(yǎng)其陽(yáng)。曰四逆者，因其所治之病而命之名耳。”說理清楚，足以啟人悟機(jī)。

    四逆散為疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)的基本方 。張仲景的疏肝解郁以柴胡劑為主方，后世疏肝諸方皆從仲景之方演化而來，小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯、四逆散、逍遙散、柴胡疏肝散等皆為疏肝理氣之劑。且四逆散與小柴胡湯組方之理相似。尤在涇云：“四逆散制方之大意，亦與小柴胡湯相似，四逆之柴胡、枳實(shí)，猶小柴胡之柴胡、黃芩也；四逆之芍藥、甘草，猶小柴胡之人參、甘草也。且枳實(shí)兼擅滌飲之長(zhǎng)，甘、芍亦備營(yíng)衛(wèi)兩和之任，特以為病有陰陽(yáng)之異，故用藥亦分氣血之殊，而其輔正逐邪，和解表里，則兩方如一方也。”

    四逆散在臨床上應(yīng)用廣泛，歷代醫(yī)家各有發(fā)揮，筆者于臨證之際，亦喜用本方。本方不但有疏肝理氣之功，實(shí)具升降、開闔、通陽(yáng)、宣郁之效。加黃芩、蒲公英、廣金錢草、茵陳治療膽囊炎；加郁金、制大黃、雞內(nèi)金、廣金錢草治療膽結(jié)石；加黃芩、垂盆草、茜草、升麻治療慢性肝炎；加八月札、谷麥芽、雞內(nèi)金、黃芩、蘇梗治療胃脘痛屬肝胃不和者；加左金丸治療胃痛吞酸；合半夏瀉心湯治療反流性食管炎；合越鞠丸治療氣滯食積之慢性胃炎；加木香、炒扁豆、石榴皮、防風(fēng)治慢性泄瀉屬肝胃不和者；加黃芩、金銀花、青蒿、連翹、黃連治療病毒感染性發(fā)熱；加生山楂、澤瀉、郁金、制大黃、蒼術(shù)治療脂肪肝；加茜草、赤小豆、澤蘭、丹參、炙鱉甲治療早期肝硬化；加郁金、香附、佛手、淮小麥治療郁證；合溫膽湯治療失眠等。只要掌握其疏肝解郁、調(diào)暢氣機(jī)的作用機(jī)理，方隨證變，加減活用，自能應(yīng)手而效。