【典型病例】

　　一位65歲的男性患者，在上山砍柴中自覺(jué)右上腹部不適，但尚能忍受；次日，腹痛突然加劇、出冷汗、面色蒼白來(lái)湘雅醫(yī)院就診。體查：P 125次／分；滿腹壓痛；CT顯示：肝右葉7.0×5.0×3.5cm3巨大肝占位病變，并出血。剖腹探查證實(shí)：肝占位病變破裂出血，行肝葉切除術(shù)，病理診斷為“原發(fā)性肝癌”?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好?；颊呒捌浼覍賹?duì)這一診斷感到十分突然，患者既往僅有乙肝“小三陽(yáng)”病史，但能吃能做，且每餐都要喝酒，哪來(lái)的肝癌？肝癌為何會(huì)自發(fā)破裂……

　　早期癥狀隱匿

　　原發(fā)性肝癌（HCC）是發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤。在我國(guó)，每年約有10萬(wàn)人發(fā)病。在男性癌癥病人中，本病患病人數(shù)占第3位，在女性中占第4位。HCC的病因和發(fā)病機(jī)制尚未明晰，目前比較明確的與肝癌有關(guān)的病毒性肝炎有乙型、丙型和丁型3種。眾所周知，肝炎治療不徹底，往往容易繼發(fā)肝硬化，而HCC又常發(fā)生于肝硬化的基礎(chǔ)上。在世界范圍內(nèi)，大約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生于肝硬化基礎(chǔ)上，英國(guó)有報(bào)告稱，肝癌患者合并肝硬化的發(fā)生率為68%～74%，日本約占70%，而對(duì)死于肝硬化的患者進(jìn)行尸檢發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性肝癌的檢出率為12%~25%。而我國(guó)85%～90%的肝癌病人合并有不同程度的肝硬化，尸檢肝癌的肝硬化合并率為84.6%。

　　肝癌的起病比較隱匿，早期一般沒(méi)有任何癥狀，絕大多數(shù)中晚期肝癌患者以肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀，發(fā)生率超過(guò)50％。肝區(qū)疼痛一般位于右肋部或劍突下，疼痛性質(zhì)為間歇性或持續(xù)性隱痛、鈍痛或刺痛。疼痛可時(shí)輕時(shí)重或短期自行緩解。疼痛產(chǎn)生的原因主要是腫瘤迅速增大，壓迫肝包膜，產(chǎn)生牽拉痛，也可因腫瘤的壞死物刺激肝包膜所致。少數(shù)患者自發(fā)地突然出現(xiàn)肝區(qū)劇烈疼痛，多是由于位于肝臟表面的癌結(jié)節(jié)破裂出血所致?；颊呖赏瑫r(shí)伴有血壓下降、休克的表現(xiàn)，腹腔穿刺有血性液體，則說(shuō)明癌結(jié)節(jié)破裂出血嚴(yán)重。上文中患者發(fā)病符合這一規(guī)律。

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　　為何破裂出血

　　肝癌自發(fā)性破裂出血的機(jī)制目前仍有爭(zhēng)論。多數(shù)認(rèn)為由于腫瘤直接侵犯，使靜脈流出道梗阻，腫瘤內(nèi)部靜脈壓增高；加之腫瘤中心壞死，而壞死的周邊組織脆弱，微小的外傷或腹內(nèi)壓突然增高，即可破裂出血。也有人認(rèn)為，肝硬化門(mén)靜脈高壓起重要作用，癌腫周邊的門(mén)靜脈常與肝動(dòng)脈支相交通，隨著門(mén)靜脈壓力增高，血管壁越來(lái)越薄，從而導(dǎo)致破裂出血。

　　肝癌自發(fā)性破裂患者也存在著血管病變現(xiàn)象，包括第八因子相關(guān)抗原在血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)量下降、膠原酶過(guò)度分泌及膠原纖維降解等。這也導(dǎo)致患者凝血功能下降，血管壁較薄弱，難以抵抗張力而破裂出血。

　　破裂出血≠死亡

　　肝癌破裂出血發(fā)病急，病情險(xiǎn)惡，嚴(yán)重危及生命。長(zhǎng)期以來(lái)，在人們眼里認(rèn)為肝癌破裂出血已屬腫瘤晚期，無(wú)搶救價(jià)值。近年來(lái)隨著人們對(duì)肝癌破裂出血搶救認(rèn)識(shí)的提高，肝癌自發(fā)性破裂性出血不應(yīng)絕對(duì)視為晚期表現(xiàn)，應(yīng)積極手術(shù)探查。大量臨床事實(shí)表明，肝細(xì)胞肝癌組織生長(zhǎng)快，致使腫瘤組織供血不足，缺血壞死、液化，特別腫瘤位置表淺，纖維組織少，包膜受到外力沖擊，很容易破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)大出血，但大出血本身并不標(biāo)志肝癌已進(jìn)入晚期。這類患者非手術(shù)治療的預(yù)后較差，病死率幾乎達(dá)100%。只要能耐受手術(shù)，就應(yīng)該積極爭(zhēng)取手術(shù)探查。個(gè)別小肝癌破裂出血經(jīng)手術(shù)切除，仍能存活10年以上。

　　1.手術(shù)適應(yīng)癥

　　（1）診斷明確的肝癌自發(fā)性破裂出血伴休克或短期內(nèi)血紅蛋白迅速下降者；

　?。?）估計(jì)能作肝癌切除或其他有效治療者；

　?。?）不能排除其他原因的內(nèi)出血；

　?。?）肝功能代償較好，無(wú)肝性腦病、大量腹水或其他重要臟器功能障礙者。

　　2.手術(shù)方法

　　局部填塞縫合術(shù) 止血效果差，一般已不用，但有時(shí)其他手術(shù)方法無(wú)法使用或無(wú)效時(shí)仍可采用此法。

　　肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 其作用機(jī)理是阻斷了腫瘤的動(dòng)脈供血，同時(shí)降低局部的門(mén)靜脈壓力。該手術(shù)比較安全，止血效果較好。但門(mén)靜脈血流必須通暢，肝細(xì)胞必須能耐受一定程度低氧。術(shù)后短期內(nèi)能使患者疼痛消失，食欲恢復(fù)，體重增加，但隨著肝動(dòng)脈的側(cè)支循環(huán)建立，這些癥狀可能再現(xiàn)。

　　肝動(dòng)脈栓塞術(shù) 肝動(dòng)脈栓塞術(shù)不僅對(duì)肝癌有肯定的治療作用，而且對(duì)肝癌自發(fā)性出血也有止血效果。療效比單純肝動(dòng)脈結(jié)扎更可靠、持久。

　　微波高溫固化止血法 近年發(fā)展起來(lái)的微波高溫固化技術(shù)多用于肝切除術(shù)時(shí)，以減少創(chuàng)面出血。用于肝癌破裂出血的文獻(xiàn)報(bào)道不多，術(shù)者體會(huì)在腫瘤裂口的周圍以微波高溫固化，有較好的止血作用，且創(chuàng)傷小，無(wú)禁忌癥。

　　肝切除術(shù) 肝癌切除無(wú)疑是最理想的手術(shù)方法，但切除率不高。多數(shù)病人因合并肝硬化，肝功能難以承受肝切除術(shù)。少數(shù)病例肝硬化較輕，腫瘤范圍局限，手術(shù)切除后可獲得長(zhǎng)期生存。