成無己作大柴胡湯方解如下：“柴胡味苦平微寒，傷寒至于可下，則為熱氣有余，應(yīng)火而歸心，苦先入心，折熱之劑，必以苦為主，故以柴胡為君。黃芩味苦寒，王冰曰：大熱之氣，寒以取之；推除邪熱，必以寒為助，故以黃芩為臣。芍藥味酸苦微寒，枳實味苦寒，《內(nèi)經(jīng)》曰：酸苦涌泄為陰；泄實折熱，必以酸苦，故以枳實芍藥為佐。半夏味辛溫，生姜味辛溫，大棗味甘溫，辛者散也，散逆氣者必以辛；甘者緩也，緩正氣者必以甘；故半夏生姜大棗為之使也。一方加大黃，以大黃有將軍之號，而功專于蕩滌；不加大黃，恐難攻下，必應(yīng)以大黃為使也”。 

　　茲介紹以本方為主治療胰腺炎、膽結(jié)石膽囊炎以及膽囊摘除術(shù)后癥等，以觀此方之善。

　　1.腫塊型胰腺炎

　　劉男，54歲，2007年11月20日就診日期。主訴：患者有十幾年飲酒史，飲酒量頗大，但自1996年起戒酒至今。9月發(fā)生胰腺炎，9月26日CT檢查結(jié)果：“肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊增大，胰頭增大，胰頭及胰尾密度不均，十二指腸壺腹部見管壁不均勻增厚，向上延伸至幽門，考慮轉(zhuǎn)移；脾臟增大，腹膜炎癥”。經(jīng)西醫(yī)治療后，病情好轉(zhuǎn)，10月24日復(fù)查CT：“胰頭增大，胰周滲出，考慮腫塊型胰腺炎”。頃診大便干燥，每日1次，中脘時覺痞滿，按之略痛，余無不適，舌質(zhì)嫩紅，苔薄白膩，脈細(xì)弦。肝功能正常。診斷：痞滿（腫塊型胰腺炎）；辨證：里實內(nèi)結(jié)；治則：瀉熱散結(jié)；大柴胡湯合薏苡附子敗醬散加減：柴胡12克，白芍15克，黃芩15克，半夏12克，枳實12克，生大黃10克（后下），大棗10枚，蒲公英60克，敗醬草30克，薏苡仁30克，7劑。

　　11月27日二診：大便仍干燥。經(jīng)了解，患者未按囑將大黃后下。原方中生大黃增量至15克，再加白術(shù)15克，茯苓15克，黨參15克，黃芪15克。7劑，囑其大黃后下，煮1～2分鐘即可。

　　12月4日三診：大便每日1～2次，心下無痞滿，按之亦不痛。上方生大黃又減為10克，加丹皮10克，桃仁10克，14劑。復(fù)查腹部CT。

　　12月27日復(fù)查CT結(jié)果:“慢性胰腺炎，胰頭局限炎癥治療后較10月24日明顯好轉(zhuǎn)”；胰頭腫塊明顯縮小。

　　按：胰腺炎多表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐等癥，與大柴胡湯證相似。本案例胰腺炎急性期已過，癥狀較少，大便干燥，脘痞按之略痛，符合“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯（《金匱要略》）”，內(nèi)瀉熱結(jié)，此亦“但見一癥便是，不必悉俱”；考慮到為腫塊型胰腺炎，胰頭增大，胰周滲出，復(fù)予薏苡附子敗醬散去附子主之，薏苡除熱勝濕，利腸破腫，敗醬善排膿破血，利結(jié)熱毒氣；再加大劑量蒲公英清熱解毒，消癰散結(jié)。二診加入四君子湯扶正，胰腺兼具臟與腑的功能，其外分泌系統(tǒng)功能類腑，需以通為用；其內(nèi)分泌系統(tǒng)似臟，需健脾補氣。三診摻入大黃牡丹湯意以加強散瘀宣通壅滯的作用。如此治療1月未滿，復(fù)查CT示胰頭腫塊明顯縮小，局部炎癥象明顯減輕。

　　2.膽結(jié)石膽囊炎

　　嚴(yán)男，54歲，2007年10月23日就診。主訴：2007年8月11日，患者因突發(fā)尿黃，目黃，右中腹疼痛，于外院就診，實驗室檢查結(jié)果：T1BL 117.2μmol/L，ALT 318 IU/L，AST 112 IU/L，GGT 288 IU/L。8月16日行ERCP檢查示：膽結(jié)石膽囊炎，肝內(nèi)膽管結(jié)石（泥沙狀），膽總管擴(kuò)張。遂行EST取石術(shù)。8月19日肝功能復(fù)查結(jié)果：T1BL 53.1μmol/L，ALT 156 IU/L，AST 69 IU/L，GGT 161 IU/L，ALP 159 IU/L。9月17日B超示：“肝內(nèi)脂肪浸潤，膽囊炎，膽囊結(jié)石，膽囊壁膽固醇結(jié)晶，膽總管輕度擴(kuò)張，顯示段內(nèi)未見明顯異?；芈?，胰腺形態(tài)略飽滿。請結(jié)合臨床”。頃診中脘偏右疼痛，熱敷后可減輕癥狀，乏力，無黃疸，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。診斷：膽脹（膽結(jié)石膽囊炎）；辨證：膽腑郁滯；治則：利膽通腑；大柴胡湯加減：柴胡12克，白芍30克，黃芩15克，半夏12克，枳實12克，生大黃5克（后下），甘草10克，虎杖30克，金錢草30克，肉桂10克，7劑。二診（10月30日）：中脘疼痛幾止，僅發(fā)生隱痛1～2次，大便每日2次，上方去肉桂，14劑。三診（11月13日）：中脘疼痛癥狀消失，大便每日2次，成形。

　　按：《金匱要略》指出：“諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯。”膽為六腑之一，以通為順，故宜大柴胡湯。方中重用白芍加甘草構(gòu)成白芍甘草湯，緩急止痛。黃疸雖退，余邪未清，配合虎杖、金錢草請利膽道濕熱余邪。患者熱敷后痛可減輕，似寒熱錯雜其內(nèi)，予肉桂散寒止痛。諸藥調(diào)和，便通痛止。

　　3.膽囊切除術(shù)后

　　潘女，42歲，2007年9月11日就診。主訴：1999年因肝內(nèi)膽管結(jié)石疼痛而手術(shù)以來,每年刀疤處及后背部疼痛發(fā)作3～4次，但無發(fā)熱。頃診右上腹（主要在刀疤處周圍）疼痛，牽涉右側(cè)肩背部疼痛，大便數(shù)日一行；經(jīng)常以眉棱處為主頭痛而暈，目前正頭痛，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。血常規(guī)WBC 7000×109/L，診斷：脅背疼痛（膽囊切除術(shù)后）。辨證：氣滯血瘀，濕熱內(nèi)蘊。治則：疏肝清膽，通腑活血。大柴胡湯加減：柴胡12克，白芍15克，黃芩15克，半夏12克，枳實15克，生大黃10克（后下），大棗10枚，金錢草60克，羌活9克，防風(fēng)9克，甘草10克，黃芪30克，7劑。

　　二診（9月21日）：服藥后頭痛立止，1周無再痛；刀疤處及肩背疼痛減半，大便日通。因癥狀明顯緩解，患者自行停藥。近2日胃痛，舌脈同前。上方去黃芪，加厚樸12克，川芎15克，香附15克，煅瓦楞30克，14劑。藥后諸痛止。

　　按：大柴胡湯原治邪郁少陽，兼陽明里實。膽囊雖除，少陽經(jīng)猶在，術(shù)后導(dǎo)致少陽經(jīng)經(jīng)氣郁滯，故右上腹疼痛牽涉右側(cè)肩背部疼痛；便秘為陽明里實，更因患者常眉棱處疼痛，此處亦乃陽明經(jīng)所循部位。少陽陽明合病，用大柴胡湯治療甚屬切當(dāng)，加金錢草清少陽（膽腑）郁熱；加羌活、防風(fēng)、甘草，構(gòu)成李杲《蘭室秘藏》之清空膏（川芎、羌活、防風(fēng)、柴胡、黃芩、黃連、炙甘草），專治陽明經(jīng)眉棱骨頭痛；加黃芪益氣以扶正。由于緊緊抓住少陽陽明合病組方，所以取效。