我有一個(gè)印象深刻的病例。那是20前，我還在做住院醫(yī)生的時(shí)候，管了一個(gè)大病房和一個(gè)監(jiān)護(hù)室。有一個(gè)病人患有心肌病，大家知道，這個(gè)病到目前為止也沒(méi)有很特效的根治辦法。只有通過(guò)治療心衰，減輕心臟負(fù)擔(dān)，多休息，適當(dāng)用強(qiáng)心藥物來(lái)解決問(wèn)題。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療，這個(gè)病人病情好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備出院。他是北方人，愛(ài)吃面食，胃口也不錯(cuò)。出院前一晚吃了一大碗面，還與病友談笑風(fēng)生，我們查房時(shí)從他身邊走過(guò)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何問(wèn)題。第二天早上六點(diǎn)鐘護(hù)士去測(cè)血壓、量體溫時(shí)，發(fā)現(xiàn)這個(gè)病人側(cè)睡在那里，已經(jīng)離開(kāi)人世了。心肌病患者是猝死高發(fā)人群，這個(gè)患者很可能血壓出現(xiàn)了“晨峰”，沒(méi)有得到及時(shí)的控制，導(dǎo)致了猝死。

　　早上很多人清醒后的血壓值都會(huì)偏高。往往早上9：OO～11：00是最高峰，下午5：00—6：00是第二個(gè)高峰。如果正常工作，不上夜班，到夜里2：00血壓降至低谷。這叫雙峰低谷曲線。如果沒(méi)有特殊情況，一般會(huì)有一個(gè)晨峰。

　　晨峰有幾種表現(xiàn)：夜間血壓非常低而清晨覺(jué)醒后血壓急劇上升的升壓波型;自深夜起血壓逐漸上升的持續(xù)升壓型;看不到夜間降壓，起床后移行為高血壓的持續(xù)高血壓型。

　　原因?清晨起床，血壓跟著“起”

　　很多老年人睡眠時(shí)間相對(duì)年輕人要少得多。有的老年人一個(gè)晚上就睡五六個(gè)小時(shí)，那么清醒以后，神經(jīng)方面就相對(duì)發(fā)生了變化。人睡眠時(shí)神經(jīng)活動(dòng)比較弱。清醒后波動(dòng)會(huì)增強(qiáng)。譬如睡眠時(shí)心跳比較慢。血壓比較低，代謝比較低下，清醒后活動(dòng)增多，交感神經(jīng)比較興奮。就像汽車(chē)停在那里是不消耗的。一開(kāi)油門(mén)。消耗量就增大了。一樣的道理，早上起來(lái)以后，神經(jīng)興奮，引起體內(nèi)血鈉潴留，血壓升高。這是人體交感神經(jīng)腎上腺素、內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用的結(jié)果，從而引起血壓的晨峰。同時(shí)，體位改變引發(fā)缺血反應(yīng)，也會(huì)啟動(dòng)這個(gè)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)血壓，使血壓升上來(lái)。有人比較了清醒后立即活動(dòng)和仍臥床的高血壓病患者之間的清晨血壓。臥床的患者血壓并未升高。而醒后即活動(dòng)的患者血壓迅速升高。因此認(rèn)為清晨血壓波動(dòng)是與活動(dòng)有關(guān)，而與清醒無(wú)關(guān)。這種相關(guān)性在普通人中也有，但在血壓高的高血壓病患者中更明顯。

　　危險(xiǎn)!心血管事件高發(fā)

　　我們說(shuō)心臟出問(wèn)題往往比較快。神經(jīng)系統(tǒng)也是如此。心源性猝死、心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和顱內(nèi)出血性、缺血性腦卒中等特別容易發(fā)生在清晨和上午時(shí)段，我們?cè)谧稣{(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)這樣的問(wèn)題。大約40%的心肌梗死和29%的心源性猝死發(fā)生在此時(shí)段，此時(shí)段腦卒中的發(fā)生率是其他時(shí)段的3—4倍。大量研究已經(jīng)證明。清晨高血壓與心血管事件發(fā)生的高峰時(shí)間吻合。這也是我們重視晨峰的意義所在。

　　目前認(rèn)為，清晨高發(fā)心血管事件的主要原因是交感神經(jīng)的興奮。清晨時(shí)。有時(shí)由于血液黏度的問(wèn)題。還有體位改變和猛然運(yùn)動(dòng)。可能把交感神經(jīng)興奮啟動(dòng)。啟動(dòng)后會(huì)有什么問(wèn)題呢?好的身體不要緊，但是如果血管不好，這種劇烈變化就可能引起血管破裂、血栓形成。對(duì)心臟而言，出現(xiàn)心率失常。活動(dòng)和體位改變引起的交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)對(duì)心腦血管的影響可能是清晨血壓升高和心率增快的直接原因之一。

　　控制——因“病”制宜巧選藥

　　目前我們常考慮用的有效方法有以下四種：臨睡前給藥、清晨給藥、使用藥物定時(shí)釋放制劑(COER)和使用作用較強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)又平穩(wěn)的降壓藥物。但大家用藥一定不能自作主張。要聽(tīng)醫(yī)生的意見(jiàn)。因?yàn)槟承┯盟幘哂幸欢ǖ奈ｋU(xiǎn)性。

　　1、臨睡前給

　　睡前服用降壓藥物，既保證了清晨降壓藥物的最大血藥濃度又不影響夜間睡眠血壓。特別是使用半衰期足夠長(zhǎng)的降壓藥(如替米沙坦)。在確實(shí)保證24小時(shí)有效降壓基礎(chǔ)上也能有效控制血壓晨峰。

　　臨睡前給藥也有缺點(diǎn)。可能會(huì)削弱24小時(shí)控制血壓的能力。而且對(duì)特定人群有些藥物不適合臨睡前給藥。如果患者夜間血壓比白天還要高。就可以放心地在臨睡前給藥;如果夜間血壓下降達(dá)不到5%或10%。也可以使用，危險(xiǎn)性不大;但如果夜間血壓下降超過(guò)20%。這個(gè)時(shí)候就不能用藥了。本來(lái)血壓下降就很厲害，壓力一低，血小板容易粘在血管腔內(nèi)。這時(shí)缺血性中風(fēng)、心肌梗死發(fā)生率都會(huì)增加。所以睡前給藥有一定好處，但也有局限，并不適合每個(gè)人。

　　2、清晨給藥

　　夜間服用降壓藥有可能導(dǎo)致夜間低血壓，而在某些老年人或有冠心病、心功能損害、腦血管意外史的患者。過(guò)分降低夜間血壓可能會(huì)誘發(fā)心肌缺血、視神經(jīng)損害和中風(fēng)等情況。所以這些患者可于清晨醒后立即服藥，盡快起效控制血壓以降低其高危性，相對(duì)好地控制晨峰。而且胃腸道對(duì)藥物的吸收亦有一定的節(jié)律性，夜間較白天低，因此夜間要達(dá)到一個(gè)相當(dāng)?shù)乃幬餄舛?。需要大劑量給藥，這往往增加了藥物本身的副作用。所以。清晨給藥更適宜。

　　清晨給藥主要有幾種藥物，B受體阻滯劑、鈣拮抗劑、OC，受體阻斷劑等。

　　3.使用藥物定時(shí)釋放制劑(COER)

　　這種制劑采用吸收后迅速起效的短效藥物，臨睡前服用后藥物在清晨定時(shí)釋放?？刂萍纯萄獕骸ＰЧ浅：??？上壳皣?guó)內(nèi)還沒(méi)有這樣的釋放制劑。有些國(guó)家已經(jīng)在臨床進(jìn)行研制。如果能在晨峰出現(xiàn)前的半小時(shí)內(nèi)開(kāi)始釋放，慢慢使血壓下降，效果還是非常理想的。

　　4.使用作用較強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)又平穩(wěn)的降壓藥物

　　使用作用較強(qiáng)而且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)又平穩(wěn)的降壓藥物。每天清晨給藥一次。不僅能控制整個(gè)24小時(shí)血壓的平均水平，而且能有效阻遏服藥后18～24小時(shí)(最后6小時(shí))血壓上升的幅度。這是目前較佳的治療途徑。

　　每類(lèi)藥物都有自身的優(yōu)缺點(diǎn)。大家千萬(wàn)不要自作主張。要注意一個(gè)問(wèn)題。每類(lèi)藥物都有其特定的適宜人群，一定要咨詢醫(yī)生。